| ——吕梁市处置孝义安信煤业公司6.13事故的案例分析
引 言
人类文明的发展史上，书写了许多应对和战胜危机的壮美篇章。随着生产力的快速发展和生产关系的急剧调整，危机已经成为一种常态。当前我国正处在和谐发展的战略机遇期，也处在各种利益关系调整的转型期。能否有效管理各种公共危机，维护经济社会正常运转，保障公民生命财产安全，已经成为了检验各级政府行政能力的重要标尺。本文以2008年6月13日发生在吕梁孝义市的山西安信煤业有限公司特别重大井下炸药爆炸事故（以下简称孝义爆炸事故）为案例，就危机的发生、危机的处置以及化危机为转机，变被动为主动，推动危机管理长效机制的建立等问题进行回顾和分析，旨在对资源型城市应对和处置“矿难”类公共危机的路径作一些积极探索。
危机的发生
2008年6月13日11时许，位于山西吕梁市所辖孝义市下堡镇昔颉堡村的山西安信煤业有限公司矿井下存放的炸药自燃引发爆炸事故。该矿当班入井矿工60名，其中15人在炸药自燃未爆之前自行安全升井，其余45名矿工被困井下。事故发生后，党中央、国务院高度重视，温家宝总理、张德江副总理分别作出重要批示。国家安监总局和山西省委、省政府主要领导先后赶赴现场指导抢险工作。6月13日下午6时，有9名被困井下的矿工被成功救出。截至6月18日上午11时，除1名矿工失踪外，其余35名遇难矿工遗体全部找到。抢险救援工作全部结束。
这次事故之所以成为吕梁市人民政府必须直面的一场突发性公共危机，除了因为爆炸事故发生后井下被困的45名矿工生命安全悬于一线外，还有以下四个原因：一是时间背景特殊。这起事故发生在举国上下共同迎接北京奥运会召开之际，发生在全国“安全生产月”和安全生产百日督查专项行动期间，影响之大，一旦处置不当，极易被境内外一些不良媒体炒作。二是抢险难度很大。爆炸发生后，经矿山救护队员初步勘测，井下有毒有害气体严重超标，巷道严重垮塌，井下存放的炸药安全情况不明，而且由于井下布局混乱，被困人员位置难以准确定位，抢险救援工作面临着很大困难。三是被困人员成份复杂。被困人员分别来自重庆、湖北、陕西、河南、四川、山东、山西等多个省（市），有砍工、捡工、放炮工、过磅、瓦检等多个工种，而且分属平常互不交往的不同班组，这都给准确了解被困人员情况以及抚恤善后等工作增加了不少难度。四是事故波及面大。发生事故的孝义市及吕梁市为山西省重要的煤炭生产基地，原煤生产为当地的主导产业。如这一煤矿事故处理不当，不仅会较大程度影响当地原煤、焦化、化工以及运输、餐饮等产业的发展，而且会在社会层面上形成较大的不稳定因素。
危机的处置与管理
在这个“危机”多发的时代，危机管理已经成为政府管理的重要组成部分。广义的危机管理，包括危机的监测、预警、干预、控制以及消解危机性事件生成、演进与影响过程中所采取的一系列方法和措施；而狭义的危机管理，则是针对某一事件所作出的应急处置行为。孝义爆炸事故的损失惨重、教训沉痛，但是痛定之后回顾和思考我们对这一危机的处置和管理，其成效是显著的，经验也是弥足珍贵的。
首先，反应迅速，行动果断，为我们成功处置这一危机赢得了先机。
工作实录：孝义事故发生在2008年6月13日11时许。孝义市委、市政府及相关部门主要负责人11时10分接到矿方事故报告后，均于20分钟内赶到了事故现场。11时30分孝义市矿山救护队就第一次入井进行侦察；13时50分接到救援请求的汾西矿业集团矿山救护队抵达后随即下井展开了第二次搜救侦查。吕梁市委、市政府12时45分接到孝义市的报告后，市委书记聂春玉、市长董洪运等领导当即带领吕梁市矿山救护队以及煤炭、公安、安监、煤监、卫生等部门相关人员，在一个半小时之内分别从100公里外全部赶到现场，并立即成立了由市长董洪运任总指挥的抢险救援指挥部。山西省分管安全生产的副省长以及省安监局、煤炭工业局、煤监局、公安厅的主要领导也在第一时间迅速赶赴现场。时任山西省长的孟学农请假离开北京重要会议于当天下午17时10分到达现场，对抢险工作提出具体的指导意见。北京会议一结束，山西省委书记张宝顺和时任国家安监总局局长的王君、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤等领导就立即出发于14日上午10时赶到现场。抢险救援指挥部成立后，各工作小组迅即按照分工展开了工作。13日下午6时，有9名被困井下的矿工就被成功救出，抢险救援工作取得重大成果。随后，在各级领导的具体指导和严密组织下，井下残留的未爆炸药被安全取出，遇难矿工遗体被陆续搜寻到，抢险救援工作的战果不断扩大。
案例评价：事故和灾难均属于离散性随机事件。根据危机管理原理，危机事件爆发的突发性决定了危机管理必须要迅速、果断。危机的发展具有周期性：酝酿期、爆发期、扩散期和消退期。与之相对应，危机的破坏性往往随着时间的推移而呈非线性爆炸式增长。因此，发现危机越及时，越有利于迅速控制事态；处置危机越果断，越有利于各方利益的有效保全。孝义爆炸事故之所以能有9名矿工生还，残余炸药未引发次生事故，与各级领导和救援人员第一时间到位，抢险救援工作迅速科学展开是分不开的。
其次，“以人为本”，救人第一，是我们处置这一危机恪守的基本准则。
工作实录：在孝义爆炸事故事故抢险救援过程中，被困矿工的生命安全始终牵动着各级领导和救援人员的心。国务院温家宝总理、张德江副总理分别做出重要批示，要求全力抢救被困人员。省委、省政府主要领导先后抵达现场之后，询问的第一个问题都是被困人员的救援情况，做出的第一条指示都是要求全力抢救被困人员，严防次生事故发生。抢险救援指挥部所有的决策和部署都是围绕迅速搜救被困人员和确保入井救援人员的安全展开的。吕梁、孝义、汾西三支抢险救护队员在100个小时的抢险救援过程中，充分发扬不怕苦、不怕累、连续作战的作风，争分夺秒抢救被困人员。13日18时许，当被困井下7小时的9名矿工成功获救时，孝义市市长张旭光从主井口一路小跑把这个好消息报告到现场指挥部，在场的所有人脸上都露出了欣慰的笑容。
案例评价：人最重要的权利是生命权，抢险救援的核心是抢救生命，处置“矿难”类危机的首要的任务是保障矿工的生命安全。在危机发生时，首先保障人民群众的生命安全和健康，不仅是世界各国处理公共危机事件的普遍原则，也是党和政府为人民服务根本宗旨的最好体现。《论语·乡党》中有一则记载：“厩焚，子退朝，曰：伤人乎？不问马。”马厩失火先问人，这个典故说明，即使在古代“以人为本”也是处置危机的重要原则。孝义爆炸事故处置过程中始终坚持这一基本准则，不仅赢得了被困及遇难矿工家属的理解与支持，而且也在社会公众面前展示出人民政府关爱生命、对民负责的良好形象。
第三，信息公开，措施透明，使我们在处置这一危机时掌握了主动权。
工作实录：6月13日中午市长董洪运在下乡调研途中奔赴事故现场时，即指示市政府办公厅立即将事故简要情况报告省委、省政府，同时责成市新闻办以统一口径通报新华社、人民日报、山西日报等媒体。当日下午6时许，抢险救援指挥部就在事故现场召开了第一次新闻发布会，市政府秘书长李月勤作为新闻发言人把事故矿井的基本情况、事故发生的时间、被困人数以及抢险救援进展情况向各个媒体作了通报。几分钟后，新浪、搜狐、新华、人民等几大主流网站就对事故作出如实准确的报道。次日下午，抢险救援指挥部又召开了第二次新闻发布会，在向各媒体详细通报事故基本情况、抢险救援进展的基础上，又把市政府在当日下午召开的全市安全生产紧急会议上的部署和要求作了介绍，再度表明了市委、市政府处置危机的坚定决心和科学态度。在事故抢险救援期间，山西省委宣传部、吕梁市委宣传部均责成专人在现场协调，主动向媒体提供动态情况，不仅保证了新闻报道的及时性、客观性，而且赢得了各个媒体的理解与支持。
案例评价：苏轼曾说过：“天下之患，莫大于不知其然而然”。当危机发生时，人们如从正式渠道所获信息不足，便会通过其它渠道了解相关信息，一旦不能解除其思想疑惑和心理压力，必然要陷入恐慌之中，流言也会乘隙而生。杜绝谣言、避免恐慌的惟一办法是建立快速、权威的政务信息发布平台，完善公开、准确的危机信息发布机制，畅通政府与公众沟通的渠道，增加工作透明度，满足公众知情权。在孝义爆炸事故的处置中，省、市两级政府通过权威、及时的信息发布，牢牢掌控了舆情动态和工作主动，一些谣言很快失去蔓延土壤，为危机的处置和化解营造了一个稳定有序的外部环境。
第四、首长亲临，各方联动，为我们处置这一危机赢得了更多主动。
工作实录：孝义事故发生后，作为辖区安全生产工作的第一责任人，吕梁市市长董洪运亲自担任抢险救援总指挥，连续五个昼夜坚守在第一线指挥，孝义市委、市政府以及吕梁、孝义两级煤炭、安监、公安、国土等部门主要负责人从始到终蹲守现场，这都为在最短时间内整合最多抢险救援资源提供了重要的组织保障。抢险救援工作基本结束、事故调查工作全面展开后，董洪运更是坚守孝义半个多月，积极配合国务院调查组工作，具体指导孝义市开展善后及救治工作。在此期间，市长董洪运每晚八点召开一次指挥部成员碰头会议，听取各工作组的进展汇报，安排当晚以及次日的工作，而且还数次召开吕梁市所属县（市、区）主要领导参加的专题会议就全市各个领域的安全隐患排查和整治做出了及时的部署。6月19、20日，市长董洪运安排市政府秘书长带暗访小组深夜突查汾阳、交口两个产煤重点县（市），深入了解煤矿整治的真实进展，为随后吕梁市委、市政府作出关于煤矿安全生产的若干重要部署，化解孝义事故危机提供了第一手资料。
案例评价：危机发生时，党委、政府主要领导坚守一线，可以在最短时间内达到社会资源的最大整合，最大限度地减少从危机的发现、发展到应急决策的“滞空”时间，更为关键的是，这种做法传递的是党委、政府化解危机、挽救生命的坚定信心，体现的是市委、市政府勇于面对、闻过即改的政治姿态。事实上，政府危机管理需要的不仅仅是及时的处置，也需要坦率、坦白、坦诚的姿态，需要诚恳、诚信、诚实的品质。一些政府危机处置之所以失败，行政首长的党性修养和政治品质差距是最根本的因素之一。当危机一旦发生，责任人和决策者或远离是非，或文过饰非，或强词夺理，或巧言令色，最终只能是聪明反被聪明误，搬起石头砸自己的脚。
第五、尊重科学，重视细节，为我们处置这一危机提供了重要保障。
工作实录：孝义爆炸事故抢险工作从始到终充分发挥了专家组的作用，也高度重视了细微环节的处置。井下抢险的每一个步骤都是由有关专家会商后决定，行政领导主要负责各种资源和力量的协调和调度。6月14日上午10时，矿山救护队员在井下发现未爆炸药40包（约160公斤）、雷管1箱（约1000枚），随后，又发现了炸药36箱（约864公斤）和雷管541枚。为保障救援队员生命安全，杜绝次生事故发生，抢险救援指挥部召开紧急会议就井下炸药排爆工作进行专题研究，并组织专家制定了周密的排爆和安全方案。15日晚8时，在爆破专家的现场指导下，矿山救护队组织工人浸水排爆后，将井下炸药和雷管全部安全取出，并移交公安部门。抢险救援工作结束后，抢险指挥部针对矿区气温较高、湿度较大的实际，紧急成立了现场防疫小组，制定了具体的防疫方案，并抽调4名疾控专家，使用消毒液、蚊蝇杀灭剂对事故现场及周边进行了全面的防疫消毒，使救援人员和周边群众的身体健康得到了有效保障。
案例分析：危机的发生有着众多原因，危机的处置也会涉及许多技术性问题。因此，尊重科学，发挥专家组的重要作用，尽可能利用一切可利用的技术手段是处置和化解各类危机的重要保障。同时，细节问题的科学处理也是非常重要的，因为祸患常积于忽微，细节决定成败。哪怕是万分之一的细微失误或疏忽，也很有可能导致百分之百的失败。孝义事故抢险救援工作，之所以能在井下布局混乱、巷道垮塌严重、有害气体超标、井下残留大量炸药等复杂情况下快速稳妥地推进，不断取得可喜的成果，最终获得令各方满意的胜局，与我们遵循客观规律、依靠科技力量、重视细微环节、强调措施落实是分不开的。
危机的利用
“祸兮福之所倚，福兮祸之所伏”。危机既给人类带来了威胁，也是人类社会不断发展的驱动力。但是，从“祸”到“福”的转化，需要我们的智慧和策略。应急式的危机处置，在危机管理的总体格局中是必需的；“亡羊补牢”式的危机利用，对于推动建立长效防范机制，从根本上遏制危机发生更具有重要意义。
孝义事故暴露出了吕梁市在“矿难”危机的防范意识、体制机制以及技术层面存在的不少问题和不足。首先是危机意识淡薄。煤矿是高危行业，吕梁曾是事故多发地区。近两年市委、市政府为了扭转市域经济发展和社会稳定和谐受制于煤矿安全状况的被动局面，在强化安全意识、统一思想认识方面采取了一系列措施。但是，由于我们在如何把市级领导层面的统一认识有效地传递到基层、传递到企业等方面研究不够，因而仍有一些县（市、区）、乡镇的领导和企业主对煤矿安全生产的复杂性、反复性认识不足，心存侥幸，抱有幻想，危机意识严重不足。特别是在今年煤炭市场好、利润大的特殊形势下，一些地方受利益驱使，扭曲了安全与生产的关系，放松了隐患排查治理等安全监管，给追逐暴利的不法分子留下了可乘之机，最终由安全事故演变为政府公共危机。其次，体制约束软弱。煤矿安全监管涉及多个层次、多个部门，职能部门执法监管的力度和协同机制的周密度，最终决定着政府对企业的约束程度。孝义事故暴露出来的一个重要问题是在管理体制上，过去实行的是由一名县（市、区）长助理专职专责分管煤矿安全，初衷是让他们能集中精力以加大监管力度，结果却由于他们不分管国土、公安、电力、金融等部门，在对煤矿安全综合执法过程中有心无力，境遇尴尬。加之，由于上级部门与下级部门、条管部门与块管部门机制不顺、责任不清等问题始终没有得到很好解决，一些监管部门在关键性的衔接环节上各执其是，互相推诿，形成了监管漏洞。第三，技术管理不足。几乎每一个事故或危机，均有一个甚至多个技术管理层面的漏洞和失误。如果这些技术细节处理不好，就会积小失误酿出大祸端，孝义事故也不例外。出事故的安信煤业公司长期存在超定员入井、超层越界开采、多头掘进、违规存放火工品、违规使用三轮车运输、劳动用工管理混乱等技术管理层面的问题，但是由于监管部门推诿扯皮、监管人员失职渎职甚至被非法矿主收买，致使这样一个劣迹斑斑的煤矿不仅长期违法生产，而且还弄虚作假骗取了验收，披上了合法外衣。
任何事物都是对立统一的矛盾体，都有其正反面。“危机”也是由“危难”和“机遇”双重因素组合而成。孝义事故损失惨重、影响之大，但事既已然，我们只有把这一矿难危机加以利用，使各层级的危机防范意识得到进一步强化，建立起监测、预警、干预、控制以及消解矿难危机的长效机制，把政府的危机管理水平提升到新的高度，才能以吕梁和谐发展的成果告慰遇难矿工的亡灵。为此，我们围绕全面构建公共危机管理体系，重点做了以下五个方面的工作：
1、强化各个层级危机意识。美国当代公共行政学家奥斯本指出：“一个有预见力的政府应该着眼于预防为主，而不是事后的挽回和治疗”。成功的政府危机管理，不仅仅意味着危机爆发之后的及时应对，同样还有对于危机事件的预防与利用。因为时刻保持高度的危机意识，虽然不能使问题消失，却能在危机降临时第一时间做出反应，把损失降低到最低限度。孝义事故后，吕梁市委、市政府利用各种方式如实通报事故情况，深入分析全市安全生产的严峻形势，要求各级各部门从思想认识层面牢固确立“安全为天，预防第一”的理念，坚持依法生产、规范生产、科学生产，不放过一个安全隐患，努力做到防“危”于未然，很快在全市上下形成了一个群防群治的浓厚氛围。
2、建立健全危机管理体系。市政府正式组建吕梁市应急管理办公室，并制定出台了《吕梁市突发公共事件总体应急预案》，要求各部门准确了解各自的应急职责，充分掌握应对突发事件的措施和办法。各相关部门和行业均在总体预案的框架下，制定了部门应急预案和应急专业预案，科学界定了各应急指挥部、各工作组的职责任务，各个主体防范和处置危机的能动性得到了有效激发，主要行业、关键领域、灾害易发部位突发公共事件应对和处置的演练全面启动，全市初步形成一个总体预案、部门预案、专业预案纵横交织，指挥部、专家组、专业队伍互为支撑的应急管理体系。
3、提升煤矿本质安全水平。煤矿事故是吕梁公共危机的首患，防范“矿难”危机的根本途径是提高煤矿的本质安全。孝义事故后，吕梁市政府在提升煤矿本质安全方面重点采取了两方面的措施：一是大力度关闭违规矿井，减少生产主体。针对事故煤矿暴露出来的突出问题，我们率先在山西省做出了“十关闭、十整顿”的决定，就是对非法采矿；证照不全或过期、停产整顿未经复产验收擅自组织生产；越层越界开采、以掘代采；私自采购、储存和使用非法火工品的等10类矿井，釜底抽薪，坚决关闭，彻底消除隐患。同时，对未按“一井一面、两掘”要求布置开采；瓦斯监测监控、产量监控、井下人员管理“三大监控系统”不能正常运行；超定员、超能力、超强度组织生产的等10类矿井立即实施停产整顿，整顿不合格的一律列入关闭范围，限期关闭。为使“十关闭、十整顿”措施落到实处，市政府抽调精兵强将组成督导组蹲守重点产煤县（市），进展情况一日一汇报、一周一通报，形成了一个背水一战、强力推进的阵势。不到两个月时间，占全市总数近1/4的70个资源枯竭或安全生产条件差的矿井均按照国家规定的“六条标准”彻底关闭。二是大力度推进矿井机械化，提升企业素质。市政府结合关闭矿井后煤炭产能减少的实际，提出了“一手抓资源整合，一手抓技术改造”的煤炭产业可持续发展思路。明确要求各级煤炭部门在运用先进适用技术和装备提升煤炭工业上下工夫、做文章，以此提升煤炭工业技术创新能力，夯实煤矿安全生产的基层基础工作，保障煤矿的本质安全。市政府要求全市新建、改扩建和资源整合矿井，必须实现机械化开采，投产时必须建成标准化矿井，凡达不到要求的，一律不予竣工验收；同时规定到2008年年底年产30万吨以上的矿井达不到机械化开采要求的，坚决列为基建矿井。这些措施不仅从根本上改变了煤矿企业小、散、乱的局面，而且大幅度减少了“矿难”危机发生的可能性。
4、夯实政府信息公开平台。《政府信息公开条例》发布之后，吕梁市政府已就搭建信息公开平台、畅通信息公开渠道作了不少基础性工作。孝义事故用实践检验了我市政府信息公开平台的功能和效率。事故调查工作展开后，市政府又就进一步提高应对突发公共危机全过程中政府信息公开工作进行了强化和完善。我们聘请复旦大学新闻学院副院长、重庆新闻办副主任等国内知名专家，就市、县两级党政领导领导干部如何在新形势下与新闻媒体有效沟通进行了专题培训。市政府在加大政府网站群投入，改善信息公开网络平台硬件的基础上，制定出台了政府网站管理、考核及发布程序、保密审查等一系列制度，为政府及相关部门在公共危机发生时第一时间发布信息、准确把握舆情动态、有效引导媒体导向奠定了更为扎实的基础。
5、严格责任倒查责任追究。制度漏洞是最大的潜伏性危机。吕梁市委、市政府在2006年初制定出台的《关于煤矿重特大事故责任追究的决定》，对遏制重特大煤矿瓦斯、煤尘爆炸事故起到了重要的作用。从文件出台到2008年5月两年多的时间全市煤矿事故起数、死亡人数大幅度下降，2007年煤炭百万吨死亡率仅为山西省平均水平的44%（吕梁为0.33人，全省为0.748人）。但是，由于该《决定》没有对瓦斯、煤尘爆炸以外的其他事故的责任追究作出规定，也没有对各级监管部门、监管人员失职渎职责任追究作出规定，因而使其警示意义和震慑作用大打折扣。孝义事故后，吕梁市委、市政府在认真调研的基础上，很快制定出台了《关于非法违法煤矿“十关闭、十整顿”责任追究暂行办法》、《关于强化煤矿监管部门职责严格责任追究的决定》。这两个文件，把责任追究的关口前移，领域扩大，对县（市、区）委书记、县（市、区）长和分管县（市、区）长的责任追究更为严格，对失职渎职监管人员的处理也更为严厉。这些关于安全生产的责任追究规定，已经成为高悬在吕梁各级领导干部和监管人员头上的达摩克利斯之剑，对于各级各部门高度重视危机防范、及时处置危机事件、努力提升危机管理水平，无疑会产生很大的约束和推进作用。
结 语
综上所述，吕梁市政府在“孝义矿难”危机中反应迅速、措施得当，随后又利用这一危机在建立煤矿安全生产长效机制方面做了一系列有益的探索。然而在今天这样一个新事物、新问题不断涌现的新形势下，进一步建立和完善危机管理长效机制，走出一条资源型城市危机管理的成功之路仍然需要我们不断实践、艰辛探索，达到减少和降低危机的目的，一旦发生危机，通过有效管理使其危害最小化，将其利用最大化。
（作者：吕梁市政府副秘书长高志明；
市政府办公厅一科副科长王勇） |
