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索  引  号111423LL00100/2018-02637
发文字号 成文日期2018年07月31日
发文机关吕梁市人民政府办公厅 关  键  字
标  题吕梁市创新“互联网+医疗健康”模式实现系统“一站式”结算
主题分类 发布日期2018年07月31日

吕梁市创新“互联网+医疗健康”模式实现系统“一站式”结算

  “互联网+医疗健康”作为国家“互联网+”总体战略中涉及民生领域的重要环节,发挥着保障和改善民生的重要作用。吕梁市创造性地将“互联网+医疗健康”同健康扶贫工作相结合,形成了具有吕梁特色的医疗新业态,其中一项重要的成果就是“一站式”结算系统。

  一、“一站式”结算系统建设背景

  在吕梁,尤其是在吕梁农村,因病致贫返贫是一个十分突出的问题。百姓就医时面临高额的医疗费用,就医后报销过程繁复,需要在多部门间跑动。由于部分老百姓对市县报销补偿政策不了解,导致某些针对贫困人口的健康扶贫政策不能得到很好的落实。为解决百姓就医报销这一痛点和堵点问题,吕梁市决定针对县域内住院患者实行先诊疗、后付费“一站式”结算模式,并且利用信息化的手段解决百姓就医报销“最后一公里”的问题,让数据多跑路,使普通群众尤其是贫困患者真正享受到医改红利。在此背景下 ,“一站式”结算系统应运而生。

  二、“一站式”结算系统概述

  “一站式”结算系统是吕梁市政府主导,医保、民政、财政扶贫、商业保险公司等多部门参与、卫计委牵头并承办的一项信息化协同工程,融合了“三保险、三救助”(即基本医保、大病保险、补充医疗保险和参保缴费救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助)、医保136兜底、民政医疗救助、财政健康扶贫兜底保障等政策。系统通过接口对接、模块嵌套,算法写入等方式实现所需功能。其中“三保险、三救助”部分通过医院HIS系统和“一站式”系统进行接口对接实现系统报销功能,各县健康扶贫领导组根据全省医保“三保险、三救助”等相关政策,及时研究调整本地化的民政医疗救助政策和健康扶贫兜底政策,由相关技术人员将算法和模块写入到系统中。

  根据实际情况,“一站式”结算系统分两期进行建设,一期软件部署在县级和县级以下医院的费用结算窗口,针对县域内患者在当地就医的情况。二期软件部署在县政务大厅医保业务窗口,针对患者在外地就医的情况。目前一期工程已经在吕梁13县全面铺开,二期工程也已经在岚县试点成功。

  通过推行先诊疗后付费“一站式结算”服务,达到了资源共享、信息互通、结算同步、监管统一的目标,使服务对象享有便捷的实时结算服务,减轻了群众医疗负担,建立了规范、高效的医疗服务体系。

  三、“一站式”结算系统建设思路

  1、建设规划

  实施“一站式”结算服务,由医疗机构直接为群众提供服务,让数据多跑路、群众少跑腿。通过建立预付金、定期结算、黑名单等配套制度实现入院时不需缴纳住院押金,出院时结清个人应付部分,其余费用由定点医疗机构先行垫付后,再与医保、商业保险、民政等机构进行归口结算,减轻患者的资金压力。

  “一站式”结算系统建设分为两部分,第一部分是建设县域内住院患者先诊疗后付费“一站式”结算系统,服务人群是在本县范围内医疗机构住院治疗的患者;第二部分是建设县域外住院患者“一站式”结算系统,服务人群是在本县以外医疗机构住院治疗的患者。

  2、服务对象

  基于健康扶贫工作的需要,国家、省级方案中确定的服务对象是建档立卡贫困人口,吕梁市委市政府为了加大民生领域工作力度,将参加本地职工医保、城乡居民医保的全部人口纳入“一站式”结算系统服务范围,形成了吕梁市民生领域的特色服务。

  3、开展“一站式”结算的机构及服务地点

  开展“一站式”结算的机构为吕梁范围内市、县、乡三级全部公立医疗机构。

  在县内医疗机构住院的患者,服务地点为医疗机构“一站式”结算办理窗口。住院不需缴纳住院押金,出院时一次性将全部费用实时结算,不需要再到各部门去办理,做到真正的“一站式”结算。该模式鼓励群众在县域内医疗机构治疗,从而为实现“65%的患者在基层医疗卫生机构就诊,90%的患者在县域内医疗卫生机构就诊”的医改目标提供信息化支撑。

  在县外医疗机构住院的患者,服务地点为县政务服务大厅窗口。患者将县域外医疗机构住院相关费用清单,递交政务大厅医保业务办理窗口审核即可。审核通过后,将相关信息输入“一站式”结算系统,计算出还需报销补偿的各项费用,各部门在规定时限内,通过银行转账至患者的银行账户,从而一次性解决全部补偿事项。该系统解决了群众在县外医疗机构住院治疗后报销费用的难题。

  4、业务范围

  除市级医保已统筹的部分,各县(市、区)将本地制定的个性化报销、补偿政策全部纳入“一站式”结算系统,包括民政医疗救助、财政兜底保障以及各类商业保险等,真正实现对群众“一站式”服务。

  四、“一站式”结算系统特色

  2017年4月开始实施“一站式”结算工程,2018年年初,由于市医保业务整合,“一站式”系统进行了很大程度的调整。截至目前,吕梁的“一站式”结算系统特色可以概括为:

  1、县域内“一站式”结算系统

  目前我市已完成全部13个县(市、区)的县域内先诊疗后付费“一站式”结算系统的建设任务,县域内县级医院、乡镇卫生院等公立医疗机构,可以通过该系统为群众提供住院出院“一站式”服务;县级相关管理部门通过监管系统可以实时查看系统

  报表、个人费用等各项数据。

  2、县域外“一站式”结算系统

  县域外“一站式”结算系统在岚县试点成功,使当地群众在外地医疗机构住院后回到本县还需多部门跑动报销的问题得到了彻底解决。

  3、市级“一站式”结算统筹监管系统

  通过市级“一站式”结算统筹监管系统,吕梁市相关管理部门可以实时查看各县(市、区)、各医疗机构的报表、个人费用等各项数据,可以实时查看到建档立卡贫困人口的报销比例。

  五、“一站式”结算系统运行情况

  1、运行范围

  截至7月26日,全市13个县(市、区)已全部运行县域内住院患者先诊疗后付费“一站式结算”系统,全市开展住院业务的公立医疗机构中已有141家上线运行“一站式”结算信息系统,其中包括县级人民医院13家、乡镇卫生院123家;岚县已运行县域外患者县域外住院费用“一站式结算”系统。

  2、运行数据

  2018年1月1日—7月26日期间,全市通过“一站式”结算系统办理出院业务共计23061人次,住院总费用为10335.1万元,个人自付总费用为1272.47万元,自付比例为12.28%;其中服务建档立卡贫困患者共计15144人次,住院总费用为7659.32万元,个人自付总费用为418.52万元,个人自付比例为5.54%。

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