吕梁市人民政府办公厅

关于印发吕梁市创建人民满意医院

考核评价方案的通知

各县(市、区)人民政府，市人民政府各委、办、局，市直企、事业单位：

    《吕梁市创建“人民满意医院”考核评价方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

二O一O年四月二十一日

吕梁市创建“人民满意医院"考核评价方案

    为了进一步加强医院管理，提升医院管理水平，更好地为群众提供满意的医疗卫生服务。市政府决定，从今年起在全市公立医院开展创建“人民满意医院’’活动，特制定本考核评价方案。

    一、指导思想

    认真贯彻党的十七大和十七届四中全会精神，以科学发展观为指导，以深化医药卫生体制改革为契机，坚持医疗卫生事业的公益性方向，坚持为人民健康服务的宗旨，坚持把实现好、维护好、发展好广大人民群众利益作为出发点和落脚点，坚持把人民群众满意不满意作为衡量医疗卫生工作的唯一标准，切实加强医院内涵建设和医德医风建设，提高医疗服务质量，保障医疗安全。通过开展“人民满意医院’’创建活动，进一步强化“以病人为中心、以持续提高医疗服务质量为主题"的理念，进一步缓解群众看病难、看病贵的问题，构建和谐医患关系，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

    二、活动范围

    按照属地管理的原则，在全市范围内，所有公立医院都参加“人民满意医院"创建活动。

    三、考核内容

    创建“人民满意医院’’考核内容，将根据工作进展情况实施动态管理，适时进行调整。按照各有关医疗机构的不同工作性质和服务功能，考核内容以考核评价指标为主，分为综合医院(二级、三级)、中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)四个方面1 54项指标，其中导向性指标1 25项(含必备指标59项，弹性指标66项)、约束性指标29项(含必备指标20项，弹性指标9项)；另外，在四个方面考核内容中，分别都列入“一票否决’’指标4项，构成创建“人民满意医院"活动考核评价指标体系。具体考核评价指标如下：

    (一)全市二级(三级)医院综合考核评价指标(必备指标▲)

    1、医疗质量与服务

    (导向性指标)

    (1)入院诊断与出院诊断符合率≥95％

    (2)手术前后诊断符合率≥95％

    (3)临床主要诊断与病理诊断符合率≥90％(二甲以上医院)

    (4)CT检查阳性率≥60％

    (5)大型X光机检查阳性率≥50％

    (6)急诊危重病人抢救成功率≥80％

    (7)病房危重病人抢救成功率≥84％

    (8)无菌手术切口甲级愈合率≥97％

    (9)病床使用率≥85％(三级医院≥90％)

    (1 O)护理技术操作合格率(合格标准为90分)≥90％

    (11)基础护理合格率(合格标准为90分)≥90％

    (1 2)护理文书书写合格率(合格标准为85分)≥95％

    ’(1 3)门诊病历书写合格率≥95％

    (14)住院病历甲级病案率≥90％

，    (15)门诊处方合格率≥95％

    ▲(1 6)急诊急救物品完好率达100％

    (1 7)住院医师每日查房≥2次；主治医师查房每日≥1次；副主任以上医师查房每周≥2次

    (1 8)成份输血使用率≥85％；全血和成份输血适应症合格率≥90％

    ▲(1 9)住院分娩新生儿两苗接种率≥90％

    ▲(20)疑难病例讨论达1 00％

    ▲(21)急会诊1 0分钟内到位率达1 00％

    ▲(22)危重病人抢救过程中，主治医师以上人员参加率达100％

    ▲(23)Ⅱ类及以上手术，术前讨论率达100％；疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术，报医务科审批率达100％

    ▲(24)突发事件医疗救治应急处置率达100％

    ▲(25)法定传染病报告率达100％

    ▲(26)医德医风考评人数(医、护、技)≥95％，建档率达100％

    ▲(27)医护人员履行对病人告知率达100％．

    (约束性指标)

    (28)平均住院日≤1 2天(三级医院≤15天)

    ▲(29)无菌手术切口感染率≤O．5％

    ▲(30)医院感染率≤8％(三级医院≤1 0％)

    ，▲(31)医院感染漏报率≤20％(三级医院≤10％)

    ▲(32)麻醉死亡率≤O．02％

    (33)抗生素使用比例≤30％

    2、医疗安全

    (导向性指标)

    ▲(34)重大医疗过失行为和医疗纠纷、医疗事故报告率达1 00％

    (约束性指标)．

    ▲(35)负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生率为“零”

    3、财务与后勤

    (导向性指标)

    ▲(3 6)装备50万元以上大型医疗设备，卫生行政部门审批率达100％

    (37)万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

    ▲(38)医疗废物规范处置率达1 00％

    ▲(39)使用国家基本药物所占药品收入比例≥30％(三级医院≥1 5％)

    (约束性指标)

    (40)医院资产负债率≤50％

    (41)药品收入比例≤45％(三级医院≤40％)

    4、满意度

    (导向性指标)

    ▲(42)医德医风满意度≥85％

    ▲(43)综合满意度≥85％(包括医疗服务收费、医护人员服务态度、医疗质量、医疗安全、医疗环境5项)

    (二)全市中医院综合考核评价指标(必备指标▲)

    1、医疗质量与服务

    (导向性指标)

    (1)中医师占医师总数的比例≥70％

    ▲(2)中医疾病诊断准确率≥95％

    ▲(3)入院证候诊断准确率≥90％

    (4)手术前后诊断符合率≥95％

    (5)入、出院诊断符合率≥90％

    ▲(6)病房中医治疗率≥70％

    ▲(7)门诊中医诊疗率≥85％

    (8)住院病历甲级病案率≥90％

    (9)危重病人抢救成功率≥80％

    (1 0)门诊处方书写合格率≥95％

    (11)病床使用率≥80％

    (1 2)无菌手术切口甲级愈合率≥97％

    (1 3)护理技术操作合格率(合格标准为90分)≥90％

    (14)基础护理合格率(合格标准为90分)≥90％

    (1 5)护理文书书写合格率(合格标准为85分)≥95％

    ▲(1 6)急诊急救物品完好率达1 00％

    (1 7)住院医师每日查房≥2次；主治医师查房每日≥1次；副主任以上医师查房每周≥2次

    (18)成份输血使用率≥85％；全血和成份输血适应症合格率≥90％

    ▲(1 9)住院分娩新生儿两苗接种率≥90％

    ▲(20)法定传染病报告率达100％

    ▲(21)疑难病例讨论达1 00％

    ▲(22)急会诊1 O分钟内到位率达1 00％

    ▲(23)危重病人抢救过程中，主治医师以上人员参加率达100％

    ▲(24)Ⅱ类及以上手术，术前讨论率达1 00％；疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术报医务科审批率达1 00％

    ▲(25)医德医风考评人数(医、护、技)≥95％，建档率达100％

    ▲(26)医护人员履行对病人告知率达1 00％

    (约束性指标)

    (27)出院病人平均住院日≤23天

    ▲(28)无菌手术切口感染率≤O．5％

    ▲(29)医院感染率≤8％

    ▲(30)医院感染漏报率≤20％

    ▲(31)麻醉死亡率≤O．02％

    2、医疗安全  、

    (导向性指标)    ，

    ▲(32)重大医疗过失行为和医疗纠纷、医疗事故报告率达100％

    (约束性指标)

    ▲(33)负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生率为“零"

    3、财务与后勤

    (导向性指标)

    ▲(34)装备50万元以上大型医用设备，卫生行政部门审批率达1 00％

    (35)万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

    ▲(36)医疗废物规范处置率达1 00％

    ▲(37)使用国家基本药物所占药品收入比例≥30％

    (约束性指标)

    (38)医院资产负债率≤50％

    4、满意度

    (导向性指标)

    ▲(3 9)医德医风满意度≥85％

    ▲(40)综合满意度≥85％(包括医疗服务收费、医护人员服务态度、医疗质量、医疗安全、医疗环境5项)

    (三)全市妇幼保健院综合考核评价指标(必备指标▲)

    1、医疗质量与服务

    (导向性指标)

    (1)／k院诊断与出院诊断符合率≥85％

    (2)手术前后诊断符合率≥85％

    (3)处方书写合格率≥95％

    (4)门诊病历书写合格率≥95％

    (5)住院病历书写合格率≥95%

    (6)基础护理操作合格率(合格标准为90分)≥90％

    (7)基础护理合格率(合格标准为90分)≥90％．

    (8)护理文书书写合格率(合格标准为85分)≥95%

    (9)住院分娩新生儿两苗接种率≥90％

    (10)病床使用率≥50％

    (11)无菌手术切口甲级愈合率≥97％

    (1 2)危重病人抢救成功率≥80％

    (1 3)成份输血使用率≥80％；全血和成份输血适应症合格率≥90％

    A(14)疑难病历讨论率达100％

    A(1 5)急救药品完好率达100％

    A(1 6)急会诊1 0分钟到位率达100％

    A(1 7)危重病人抢救过程中，主治医师以上人员参加率达100％

    ▲(18J)Ⅱ类及以上手术，术前讨论率达1 00％；疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术报医务科审批率达1 Oo％

    (1 9)住院医师每日查房≥2次；主治医师查房每日≥1次；副主任以上医师查房每周≥2次

    ▲(20)法定传染病报告率达100％

    ▲(21)医护人员履行对病人告知率达1 00％

    ▲(22)医疗废物规范处置率达1 00％

    ▲(23)使用国家基本药物目录药品金额≥30％

    (约束性指标)

    ▲(24)无菌手术切口感染率≤0．5％

    ▲(25)医院感染率≤8％

    ▲(26)医院感染漏报率≤20％

    (27)平均住院日≤7天

    2、医疗安全

    (导向性指标)

    ▲(28)重大医疗过失行为和医疗纠纷、医疗事故报告率达1 00％

    (约束性指标)

    ▲(29)负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生率为“零’’

    3、妇女儿童保健

    (导向性指标)

    (30)儿童系统管理率≥80％

    (31)孕产妇系统管理率≥80％

    ▲(32)孕产妇住院分娩率(以县为单位)≥90％；高危孕产妇管理率≥95％

    A(33)准备怀孕的农村妇女叶酸服用率≥90％

    (约束性指标)

    ▲(34)婴儿与5岁以下儿童死亡率(以2000年为基数)分别下降20％

    (35)新生儿破伤风发病率(以县为单位)≤1‰

    A(36)新生儿出生缺陷发生率≤1 50／万

    ▲(37)孕产妇死亡率(以2000年为基数)下降25％

    4、满意度

    (导向性指标)

    ▲(38)医德医风满意度≥85％

    A(39)综合满意度≥85％(包括医疗服务收费、医护人员服务态度、医疗质量、医疗安全、医疗环境5项)

    (四)全市乡镇卫生院(社区卫生服务中心)综合考核评价指标(必备指标▲)

    1、医疗质量与服务

    (导向性指标)

    (1)中医执业医师或助理医师≥1人

    (2)入院诊断与出院诊断符合率≥85％

    (3)手术前后诊断符合率≥85％

    (4)处方书写合格率≥85％

    (5)门诊病历书写合格率≥85％

    (6)住院病历书写合格率≥85％

    (7)病床使用率≥70％(设床位的卫生院、社区卫生服务中心)

    (8)护理技术操作合格率达(合格标准为80分)≥85％

    (9)基础护理合格率(合格标准为80分)≥85％

    (1 0)护理文书书写合格率(合格标准为80分)≥85％

    ▲(11)急救物品完好率达100％

    ▲(1 2)使用国家基本药物达100％

    ▲(13)医疗废物规范处置率达100％

    ▲(14)医护人员履行对病人告知率达1 00％

    (约束性指标)

    ▲(15)医院感染率≤8％

    ▲(16)医院感染漏报率≤20％

    (1 7)平均住院日≤7天

    2、医疗安全

    (导向性指标)

    ▲(18)重大医疗过失行为和医疗纠纷、医疗事故报告率达100％

    (约束性指标)

    ▲(1 9)负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生率为“零”

    3、公共卫生

    (导向性指标)

    (20)配备专(兼)职防保员≥3名

    (21)配备专(兼)职卫生监督员≥2名

    ▲(22)法定传染病报告率达100％

    ▲(23)五苗接种率以乡镇为单位≥95％，其它免疫规划的报告接种率(以乡镇为单位)≥90％

    (24)孕产妇早孕建册率≥80％，产前健康管理率≥80％

    (25)0—36个月儿童保健建册率≥95％

    (26)新生儿访视率≥80％；儿童系统管理率≥80％

    ▲(27)准备怀孕的农村妇女叶酸服用率≥90％

    ▲(28)农村居民健康档案建档率≥30％，城镇居民健康档案建档率≥60％

    (29)对辖区内从事食品卫生、公共卫生场所的单位、人员有登记，登记建卡率≥95％

    (30)对辖区内从事食品、公共卫生场所的单位、村卫生所每月进行一次检查，覆盖率达100％

    4、满意度

    (导向性指标)

    ▲(31)医德医风满意度≥85％

    ▲(32)综合满意度≥85％(包括医疗服务收费、医护人员服务态度、医疗质量、医疗安全、医疗环境5项)

    (五)“一票否决’’项目指标

    1、医德医风满意度

    2、重大安全事件

    3、频发医疗纠纷

    4、拒绝诊疗病人

    四、考核评价办法

    (一)考核评价工作主要根据考核内容中的考核评价指标体系进行。

    (二)考核评价指标体系中的所有指标，可分为必备指标和弹性指标。必备指标属于必须完成的指标，弹性指标不得低于指标值的1 O一1 5％。

    (三)各被考评医疗机构要将指标层层分解到科室和医护人员，然后逐月进行院内考核评价。县级卫生行政部门要在每季度定期不定期督查30％以上的有关医疗机构，每半年组织一次考评；市级卫生行政部门对所属医疗机构每半年进行一次全面督查，并及时通报相关情况。同时，要实行月报制度，每月5日前，各县(市、区)被考评医疗机构要将上月考核评价指标完成情况向县(市、区)卫生局上报；每月10日前，各县(市、区)卫生局要将汇总结果向市卫生局上报，市直被考评机构要将上月考核评价指标完成情况直接报送市卫生局。市卫生局要逐季逐年汇总情况，并及时报市政府。要加强综合分析、重点分析、典型分析工作，为各级领导指导医疗卫生改革提供详实的依据和有价值的建议。

    (四)考核评价由医疗机构自我考核评价、卫生行政部门考核评价和社会考核评价组成。医疗机构要组建由党政、保障、医疗、医技、护理、感染等人员组成的考核评价组。按照方案中的考核评价指标体系进行自我评价，并形成评价结果。

    市、县两级卫生行政部门要成立经过培训、熟练掌握考核评价方法的卫生行政管理人员和专家组成的考核评价组。具体考核评价过程中，、一是听取医疗机构汇报，实地查看有关资料档案，召开职工代表大会，召开门诊、住院患者、陪护人员座谈会，听取意见和满意度调查；二是邀请人大代表、政协委员、行风监督员、新闻部门、社会各界人士以及随机抽取的住院患者，分别召开座谈会、发放问卷调查卡进行社会满意度评价。评价医德医风满意度，五项综合满意度都要达到85％以上。

  (五)对各有关医疗机构考核评价时，须注重“一票否决’’项目的把握。医德医风满意度调查须对门诊、住院病人、出院病人以及社会各界人士进行满意度测评，须大于等于85％；重大安全事故是指因安全责任落实不力，管理不到位，发生的重大人身伤亡、国家财产损失事件，医院重大交叉感染事件，精、麻、毒、放药品及有毒、有害化学药品管理事件，负完全责任和主要责任的二级以上医疗事故；频发医疗纠纷是指医疗机构年诊疗人次每万人发生医疗纠纷超过一次，按照医疗机构报告数据、病人投诉、上访数据进行统计；拒绝诊疗病人是指医疗机构拒绝接收患者门(急)诊、住院治疗。

    (六)在各医疗机构自查的基础上，市直医疗单位、各县(市、区)卫生局对符合标准的被考评单位及时提出评审申请。每年年底，市卫生行政部门组织一次综合考核评价，考评要与日常工作、医德医风建设、领导班子建设、工作人员绩效管理、等级医院评审、继续深化“医院管理年’’活动等工作结合起来。根据考评结果，从中选出一批符合有关要求的被考评单位，在全市范围内进行为期一周的公示，无异议的由市政府授予“吕梁市人民满意医院”称号。

    (七)创建活动将实行常态化运行和动态化管理。已经通过考核评价的单位要再接再厉，继续巩固和提高，市里将对其进行不定期抽查或明查暗访。未通过考核评价的单位，市、县卫生行政部门要将其列为重点进行跟踪督查。各县(市、区)、各有关医疗机构要在创建“人民满意医院’’活动中及时发现好的典型，不断总结经验，适时召开现场交流会议，及时学习和推广好的经验和做法。同时，以县为单位，县级卫生行政部门要将乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的考评情况进行综合排名，上报市级卫生行政部门；以市为单位，市级卫生行政部门要将全市综合医院、中医院、妇幼保健院的考评情况分别进行综合排名，并将排名情况及时上报市政府。

  五、组织领导

  创建“人民满意医院’’活动是发展卫生事业的一项系统工程，是为人民办实事的一项具体工作。要在市政府的领导下，由卫生行政部门牵头考核评价，各有关医疗机构具体组织实施。各级政府、卫生行政部门和各有关医疗机构都要高度重视，严密组织，明确职责，抓好各项工作措施的落实。有关医疗机构的一把手作为创建“人民满意医院’’活动的第一责任人要亲自抓，分管领导要直接抓，中层干部要具体抓，上下形成齐抓共管的局面。要将创建“人民满意医院’’活动作为持续改进医疗质量和服务态度、改善医患关系的重要手段，推动卫生事业又好又快发展，促进社会和谐的重要任务抓紧抓实。

    在创建“人民满意医院’’活动中，各级卫生行政部门、有关医疗机构要按照考核评价指标体系要求，结合实际工作和人民群众医疗服务需求，进一步端正办院方向，建立科学合理的长效机制，不断提升医院管理水平，扎实推进医院改革与发展，真正做到人民满意、社会认可、政府放心。