吕梁市人民政府办公厅

关于印发《吕梁市城镇职工生育保险

市级统筹实施办法》的通知

各县（市、区）人民政府，市人民政府各委、办、局，市直企、事业单位：

《吕梁市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

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               2014年4月28日

吕梁市城镇职工生育保险市级统筹实施办法

第一章  总则

第一条  为完善我市社会保险体系，进一步保障城镇职工生育期间得到必要的经济补偿和基本医疗需求，增强基金抗风险能力，提高生育保险管理服务水平，根据《山西省人民政府关于印发山西省城镇职工生育保险办法的通知》（晋政发〔2006〕42 号）和《关于进一步做好生育保险工作的通知》（晋人社厅发〔2012〕35 号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  市级统筹坚持的基本原则：与我市经济发展水平相适应的原则；统筹管理、调剂使用基金的原则；与城镇职工基本医疗保险保持一致，实行基本政策统一、业务分级经办的原则；方便就医、提高管理水平的原则。

第三条  市级统筹的基本模式：统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。

第四条  本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位，中央、省驻市单位（以下统称用人单位）均应按照本办法参加市级统筹并享受生育保险待遇。生育保险与城镇职工基本医疗保险同步参保，同步缴费。

第五条  人力资源和社会保障行政部门是职工生育保险市级统筹的主管部门，统一管理市级统筹的各项工作。财政部门、审计部门依法对市级统筹基金管理和运行进行监督检查。卫生、食药监、物价、计生、工会、妇联等部门协同配合做好生育保险市级统筹工作。

第六条  市生育保险经办机构和各县（市、区）生育保险经办机构负责城镇职工生育保险市级统筹的具体业务。各级经办机构应建立相应的基金预算、财务会计、内部审计和基金预拨等制度。 

第二章  基金征缴

第七条  全市区域内的用人单位缴纳生育保险费用实行统一的缴费比例和缴费标准。用人单位按上年度职工工资总额的0.5％缴纳，职工个人不缴纳生育保险费用。生育保险缴费基数与职工医疗保险一致。财政负担的用人单位缴费，由同级财政按照规定的缴费基数和缴费比例列入部门预算，由用人单位向生育保险经办机构缴纳，不得由财政部门代扣代缴。

第八条  全市城镇职工生育保险统筹年度为每年的1月1日至12月31日。缴费基数原则上每年核定一次。 

第三章  基金管理

第九条  全市城镇职工生育保险基金统一征缴后，全部纳入市级社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理。

第十条  市县两级城镇职工生育保险经办机构设立基金收支过渡专户，各县（市、区）不再设立城镇职工生育保险基金财政专户。各县（市、区）征收的城镇职工生育保险费按月由收入过渡户上缴至市级经办机构城镇职工生育保险收入过渡户。市级经办机构按月将市本级和县（市、区）筹集的生育保险费上缴至市级财政专户，收入户月末零余额。基金支出实行计划预拔制。各县（市、区）生育保险经办机构按季度编制基金支出计划，上报市生育保险经办机构，市生育保险经办机构按季度编制全市基金支出计划，经市人社局批准、市财政局复核后，将所需基金预拨市级经办机构支出过渡户，由市级经办机构拨入各县（市、区）经办机构支出过渡户。

第十一条  生育保险基金实行收支预、决算管理。市级经办机构负责编制全市城镇职工生育保险年度基金收支预决算，经市级人力资源和社会保障部门审核汇总、市级财政部门复核，经市政府批准后，报省财政和省人力资源和社会保障部门批复后实施。

第十二条  市级统筹时，各县（市、区）应将拖欠的生育保险待遇清理并支付完毕，之后各县（市、区）滚存结余的城镇职工生育保险基金，全额上解市财政专户。市级统筹前，用人单位欠缴的生育保险费，由当地生育保险经办机构负责清欠。

第十三条  市级统筹后，市人社行政部门和市生育保险经办机构应强化基金征缴。县（市、区）完成生育基金预算收缴任务，如基金出现支付缺口，且无违规使用的，由市级统筹基金调剂支付解决；县（市、区）未完成生育基金预算收缴任务而形成的基金支付缺口，由县（市、区）自行解决。 

第四章  待遇支付

第十四条  生育保险基金可用于以下费用的支付：

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费用；

（三）计划生育手术医疗费用；

（四）聘请专家鉴定生育或计划生育手术并发症与合并症的费用；

（五）参保男职工未就业配偶生育或终止妊娠时发生符合规定的生育医疗费用；

（六）新生儿保育、急救费用；

（七）根据基金结余情况，适时组织对参保人员进行健康检查的费用；

（八）国家、省和本市规定的其他费用。

第十五条  职工享受生育保险待遇，必须同时具备以下条件：

（一）用人单位按照规定为其职工参加生育保险，并履行缴费义务满3个月；

（二）职工生育或实施计划生育手术符合国家、省、市的人口与计划生育法律法规和政策规定。

第十六条  女职工产假规定

女职工生育享受98天产假，其中产前可以休假15天；难产的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；晚育的增加30天。女职工生育符合以上多项增加产假条件的，或产假期间采取长效节育措施并持有县级以上人口计划生育行政部门颁发的《独生子女光荣证》的，增加的产假天数累加计算，最高不超过180天。

女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

第十七条  女职工产假期间享受生育津贴，生育津贴按照女职工生育（流产）前一个月的单位平均缴费基数除以 30 再乘以产假天数计算。

第十八条  符合规定的女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金支付；产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定处理。女职工产假期间，因其他疾病发生的医疗费，按照基本医疗保险规定处理。

第十九条  生育保险医疗费用支付范围

（一）药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行《山西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山西省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的暂行办法》有关规定。生育保险不设起付线。

（二）生育医疗费用支付范围：

1．产前检查费；

2．分娩医疗费用；

3．妊娠及分娩并发症发生的医疗费用。

妊娠并发症指习惯性流产、先兆流产、早产、异位产妊娠、妊娠剧吐、妊娠高血压综合症、妊娠晚期出血保胎、前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、过期妊娠、胎死宫内（死胎）、胎儿畸形、、胎儿生长限制（IUGR）、母婴血型不合、妊娠滋养细胞疾病和宫外孕。

分娩并发症指子宫破裂、产后出血、胎膜早破、脐带脱垂与脐带先露、羊水栓塞、胎儿窘迫。

4．失业人员生育医疗费用。失业前参加生育保险并连续缴费的女职工，在领取失业保险金期间发生的符合规定的生育医疗费用。

5．退休人员生育医疗费用。退休前参加生育保险并连续缴费的人员，退休后发生的符合规定的生育医疗费用。

（三）计划生育手术医疗费用支付范围

职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、人工终止妊娠、输卵（精）管结扎及复通手术所发生的医疗费用（包括手术费、检查费、住院费和药费）。

第二十条  生育保险基金支付办法

（一）参保职工享受生育保险待遇，实行申报备案制度，由职工所在单位、定点医院加注意见，报生育保险经办机构备案。

（二）女职工计划内怀孕后的检查费、生育医疗费用及计划生育手术费等，由生育保险经办机构与定点医疗机构实行直接结算，不能实行直接结算的由本人出院后向生育保险经办机构申请报销，定点医疗机构或个人报销时应携带以下材料：

1．《独生子女证》或计划生育部门出具的计划生育证明；

2．符合规定的医疗、保健机构出具的新生儿证明或死亡证明；

3．符合规定怀孕三个月以上的流产术、引产术和复通术，需提供计划生育部门出具的证明；

4．就医病历、处方、医疗费用单据、住院费用明细清单、出院证明等；

5．符合享受生育保险有关待遇的参保男职工，应提供结婚证明和配偶的身份证，单位同时应出具男职工配偶无工作、未享受生育保险有关待遇证明。

第二十一条  下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付：

（一）不符合国家、省和市人口与计划生育法律、法规和政策规定的；

（二）不符合统筹地区生育保险就医规定的；

（三）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准规定的；

（四）因医疗事故发生的医疗费用；

（五）因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用；

（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用；

（七）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿等）发生的费用；

（八）按照国家、省或者本市规定应当由个人负担的费用。 

第五章  业务经办

第二十二条  全市生育保险实行市县两级业务经办。市级经办机构负责市本级生育保险业务经办工作，县（市、区）经办机构负责本县（市、区）生育保险业务经办工作，并接受市级生育保险经办机构的业务指导和监督。

第二十三条  市县两级经办机构实行统一的业务经办规程；统一规范生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理等工作程序；健全制度，科学管理，为参保单位及职工提供便捷服务。

第二十四条  以“金保工程”为依托，加快市级统筹信息化建设。建设覆盖市县两级经办机构、基层业务办理平台、定点医疗机构的生育保险信息网络平台。

第六章  结算与管理

第二十五条  市生育保险经办机构负责市属参保单位城镇职工生育费用的审核与支付，以及县级生育保险经办机构费用的审核与拨付；县（市、区）生育保险经办机构负责本县（市、区）参保单位城镇职工生育保险费用的审核与支付。

第二十六条  生育保险实行医疗机构协议管理，签订协议的医疗机构范围要考虑基本医疗保险定点医疗机构和妇幼保健院等医疗机构。除急诊、急救、因公出差外，职工应当到生育保险协议管理医疗机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术，也可到实行协议管理的计划生育技术服务机构施行计划生育手术。

第二十七条  市人社局对生育保险定点医疗机构实行统一的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准、违规处罚标准。全市生育保险定点医疗机构实行统一的定点服务协议管理标准和医疗费用结算模式。市级经办机构对市本级的定点医疗机构实行协议管理和费用结算；各县（市、区）生育保险经办机构对辖区内的定点医疗机构实行协议管理和费用结算。

第二十八条  全市辖区内的生育保险定点服务机构资格由市县两级人社行政部门认定，并统一在市人社行政部门备案。

第二十九条  全市生育保险定点医疗机构实行年度考核、年检、分级管理和信用等级评价制度，引入准入和退出竞争机制。 

第七章  监督与责任

第三十条  用人单位未按规定缴纳保险费用的，由各级人社部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，按照 《 中华人民共和国社会保险法》 相关条款，依法征缴。

第三十一条  用人单位因漏报、少报职工的缴费工资，给职工生育保险津贴造成损失的，由用人单位负责补偿，并按国家法律法规有关规定予以处理。

第三十二条  定点医疗机构、生育保险管理机构工作人员、有关单位或职工，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成生育保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分，情节严重构成犯罪的，移送司法机关处理。

第八章  附则

第三十三条  本办法自发布之日起实施。在本办法发布前实施的与本办法不一致的有关规定自行废止。