吕梁市人民政府办公厅

关于印发吕梁市新农合大病保险工作

实施方案的通知

各县（市、区）人民政府，市直有关单位：

《吕梁市新农合大病保险工作实施方案》已经市政府研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。

                                                            吕梁市人民政府办公厅

                                           　            2014年12月9日

吕梁市新农合大病保险工作实施方案

为了进一步完善新型农村合作医疗制度，有效提高重特大疾病的保障水平，根据省医改办《关于全面推进我省新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（晋医改办〔2014〕1号）文件精神，结合我市的实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，坚持从市情出发，采取政府主导，商业保险机构承接的方式，在全市范围内建立完善新农合大病保险制度，不断提高全市参合农民的医疗保障水平，有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。推动医药卫生体制改革持续深入，进一步把我市人民群众的根本利益实现好、维护好、发展好。

二、工作原则

1、以人为本，统筹安排。以维护参合农民健康权益为目的，切实解决农民因病致贫、因病返贫的突出问题。着重做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助之间的政策衔接，发挥互补作用，形成保障合力，提高保障水平。

2、政府主导，专业运作。发挥政府主导作用，围绕政策制定、组织协调、资金筹集、监督管理等关键环节，明确政府行政部门在购买商业保险机构大病保险过程中应负的责任。发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，稳妥起步，合理测算，规范运作，确保资金安全，实现可持续发展。

4、因地制宜，机制创新。根据国家和山西省的有关政策，结合我市实际，以确保公平为出发点和落脚点，不断探索医疗保障服务管理运行模式，建立健全商业保险机构承办大病保险的准入、退出和监管机制。完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、总体目标

2014年，初步建立新农合市级统筹为主的大病保险制度，使全市农村居民人人享有大病保障。

四、保障内容

（一）保障对象。依法依规参加并享受新农合补偿政策的人员为新农合大病保险的保障对象。

（二）保障范围。保障对象因患大病发生高额的住院医疗费用，经新农合按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。

合规医疗费用是指新农合基金不予支付费用以外的项目的费用。新农合大病保险资金不予支付费用的项目范围包括：

1、服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

2、非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目（除围产期保健）；各种医疗咨询、医疗鉴定。

3、诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5、其他。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

6、就(转)诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

7、国家、省基本药物目录和新农合药品目录以外的药品。

8、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家、省、市、县规定应当由个人自付的。

9、在新农合非定点医疗机构就诊的，但急诊除外。

10、国家和省规定的其他项目。

（三）保障水平。保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，经新农合按规定支付后，累计超过新农合大病保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人自付医疗费用，由新农合大病保险资金按规定支付。起付标准为10000元、最高支付限额为400000元。

1、支付比例。起付标准以上至50000元、50000元以上至100000元、100000元以上至200000元、200000元以上至300000元、300000元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。

2、二次补偿。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的参合农民因病致贫、因病返贫问题发生，住院医疗费由新农合大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付费用超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。

3、新农合大病保险设定资金最低使用率。资金最低使用率为90%,低于90%的投标为无效投标。中标公司资金最低使用率报价大于90%时，以中标时的报价为准。当资金实际使用率小于中标时资金最低使用率（含）时，将新农合大病保险资金×（中标时资金最低使用率-资金实际使用率）的金额作为结余资金，归新农合使用；当资金实际使用率大于中标时资金最低使用率，小于100%时，盈余部分归承保公司所有；当资金实际使用率大于100%时，亏损部分由承保公司全额承担。承保公司不能以资金不够为由，拒绝报销符合条件参合患者的医疗费用。将无责任方的意外伤害纳入大病保险的范围，在新农合按规定补偿后，大病保险资金按普通疾病的补偿标准进行相应的报销。

五、实施步骤

（一）2014年11月底前市卫生局完成新农合大病保险招标前的各项准备工作；

（二）2014年12月底前，完成新农合大病保险招标、合同签署等相关工作；商业保险机构完成信息网络、人员培训、经办服务能力建设等工作；

（三）2015年1月，全面实施新农合大病保险工作，并做好迎接国家、省医改办考核评估等各项准备工作。

六、资金筹集

（一）筹资标准。根据省医改办《关于全面推进我省新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（晋医改办〔2014〕1号）文件要求，2014年新农合大病保险资金按当年新农合统筹资金的8%提取，以后各年度根据基金使用情况进行动态调整。

（二）资金来源。新农合大病保险的资金筹集，本着不额外增加群众个人缴费负担的工作思路，以充分利用新农合基金结余为基础，结合新农合年度大病保险筹资标准和实际参合人数，统一从新农合基金中划出。

为稳定并不断放大大病保险资金保障能力，逐步提高资金保障水平，新农合大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助。

（三）统筹层次。为了增强新农合大病保险资金抗风险和共济能力、提高保障水平，方便参合农民异地就医，放大大病保险保障效应，新农合大病保险实行市级统筹，专户管理。由市财政局、市卫生局负责全市新农合大病保险资金的划拨、管理和监督。

七、保险承办

（一）商业保险机构基本准入条件。

由市卫生局、财政局在晋医改办〔2014〕1号文件规定的准入条件的基础上，具体制定吕梁市新农合大病保险准入条件和技术标准。

（二）招投标与合同管理。

市卫生局按照《山西省城乡居民大病保险招投标管理办法》（晋医改办〔2013〕2号）、《关于全面推进我省新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（晋医改办〔2014〕1号）文件要求，通过公开招标的方式进行。市卫生局与中标的商业保险机构签署新农合大病保险合同，合同以1年为一个服务周期。

（三）服务能力水平要求。

承办新农合大病保险的商业机构，须加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用：

1、规范资金管理。对新农合大病保险获得的资金实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力；

2、加强新农合经办服务与大病保险赔付服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。凡实行新农合直补的医疗机构，大病保险赔付也要实行直补。年度内按照分段计算、累加支付的办法执行，确保保障对象方便及时地享受大病保险待遇;

3、经新农合经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，依托新农合信息系统，实现新农合经办机构、商业保险机构、定点医疗机构三者之间的数据直线传输和及时信息共享，完善服务流程，简化报销手续，适时开通为参合农民提供异地结算等服务；

4、与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用；

5、鼓励中标商业保险机构在参合农民自愿的前提下，提供多样化的健康保险产品。

（四）服务管理。

新农合经办机构要将大病保险工作纳入定点服务协议管理。商业保险机构要积极配合新农合经办机构开展相应的医疗风险管控，确定与工作任务相适应的有医学等背景的专职人员，引入定点医疗机构专人巡查、驻院代表等多样化的管理手段，借助完善的服务网络开展外转病人的多样化服务，采取健康教育、健康档案等服务手段来进一步提高参合农民健康意识。有条件的新农合经办机构与商业保险机构建立联合办公平台，简化经办流程、提高工作效率。

八、监督管理

（一）对商业保险机构的监管。

新农合大病保险需严格遵循收支平衡、保本微利的运行要求,合理控制商业保险机构盈利率,卫生、财政部门要加强对大病保险资金的管理和考核工作，制定相应的资金管理办法和考核制度等，建立相应的动态调整办法。切实保证大病保险长期平稳运行，切实保障参合农民的实际受益水平。

市卫生局作为新农合主管部门和招标人，通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合农民信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门依据城乡居民大病保险资金财务列支和会计核算具体办法，加强资金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）对医疗机构和医疗费用的管控。

定点医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。为了缩小政策范围内支付比例与实际支付比例的差距，参合农民在住院期间因病情确需使用大病保险不予支付费用的项目时,需经本人或家属、亲属签字同意，并将自费率纳入对定点医疗机构的考核内容。参合农民因病在统筹地区定点医疗机构住院时,按新农合有关规定执行,出院结算时发生合规的住院医疗费用，参合农民与定点医疗机构直接结算，只支付个人承担部分的医疗费用，其余部分由新农合、商业保险机构与定点医疗机构进行结算。定点医疗机构要建立参合患者满意度评价机制，患者出院时要对医疗机构的诊疗、用药和服务等进行评价，设立满意、基本满意、不满意三个档次，对参合患者提出不满意评价的，经办机构要酌情扣减医疗费用。

卫生部门依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构需充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，探索开展医疗专家评审制度，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控和稽核，规范医疗行为。

（三）社会监督机制。

建立健全信息公开、社会多方参与的新农合大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。

九、工作要求

（一）提高思想认识，强化组织领导。

在市医改领导组的领导下，成立由市医改办、卫生局、财政局、民政局等部门组成的吕梁市新农合大病保险工作协调组，负责全市新农合大病保险工作的组织实施。市卫生局作为新农合大病保险工作的牵头部门，负责全市新农合大病保险工作的组织协调，组织有关部门制定相关配套制度，督促检查政策落实，协调解决出现的问题，依据国家和省有关规定指导新农合大病保险招标工作。市卫生局作为新农合主管部门和招标人，具体承担新农合大病保险管理的有关职责，负责做好新农合大病保险工作配套政策制定、招标、组织实施、签定保险合同、基金划拨和监管等工作。财政部门负责大病保险资金的划拨、核算和监管，逐步建立动态调整机制。保监部门负责从行业监管角度，指导督促商业保险公司提高服务质量和运行效率。民政部门负责进一步完善医疗救助制度，做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险以及社会慈善制度的衔接。

（二）注重工作衔接，推动资源整合。

各县(市、区)、各有关部门要加强有关的政策研究，做好新农合大病保险、重特大疾病医疗救助之间的制度衔接整合，有效避免政策资源交叉重叠，切实提高制度资金运行效率。

（三）强化政策宣传，做好舆论引导。

各县（市、区）、各有关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，赢得社会各界和广大群众的理解与支持，为新农合大病保险实施营造良好的社会氛围。