2020年全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、全国全省医疗保障工作会议、市委四届八次全会暨经济工作会议、市纪委四届五次全会精神，坚持“三保一防两提高”工作总基调，以药品和医用耗材集中带量采购为抓手，不断强化基金监管，推进医保支付方式改革，落实待遇保障政策，提升经办服务能力，提高基金使用绩效，增强人民群众医保获得感幸福感安全感。

一、提高政治站位，全力做好应对新冠肺炎疫情医疗保障工作

1．坚决贯彻习近平总书记“始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”的重要指示和党中央、国务院、省委省政府、市委市政府决策部署，完善医疗保障政策，不断调整医保目录，足额预付医保基金，畅通药品耗材采购渠道，助力打赢疫情防控总体战、阻击战。

2．贯彻落实省委省政府、市委市政府关于新冠肺炎疫情防控的决策部署，减轻企业负担，支持企业复工复产，做好全市企业等参保单位（不包含财政预算的单位和在编办登记管理的单位）职工医保单位缴费部分以及参加职工医保的灵活就业人员5个月减半征收医疗保险费工作。

3．坚持上下“一盘棋”，采取常规事项“不见面办”、紧急事项“及时办”、特殊事项“便民办”、非急事项“延期办”、消除隐患“放心办”等五项措施，优化办事流程，创新服务方式，减少人员聚集，方便群众办事，保证参保群众及时享受各项医疗保障待遇，保证疫情防控特殊时期经办服务工作平稳有序开展。

二、完善制度体系，推进医保治理体系和治理能力现代化

4．健全重大疾病医疗保险和救助制度，完善应急医疗救助机制，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，完善医保异地即时结算制度，推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

5．完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。配合省局开展立法和制度建设调研工作，逐步建立医疗保障长效机制。利用我省中部盆地城市群一体化发展契机，协同省局做好在太原、忻州、晋中、吕梁4市探索建立城乡居民基本医疗保险区域统筹相关工作。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

三、坚持精准施策，坚决完成医疗保障扶贫硬任务

6．继续落实《吕梁市医疗保障扶贫三年行动计划（2018—2020年）》和《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的通知》要求，确保建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助制度保障范围全覆盖。分类治理过度保障，将“三保险三救助”阶段性医疗保障帮扶措施平稳过渡到现有的基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度框架内。

7．贯彻落实习近平总书记在决战决胜脱贫攻坚座谈会上的重要讲话、市委决战完胜脱贫攻坚推进会、全省医保扶贫和问题整改工作会议精神，巩固脱贫攻坚成果，进一步解决“基本医疗有保障”方面存在的问题，决战完胜脱贫攻坚。根据专项巡视和排查发现问题，建立四个台账（问题台账、整改台账、销号台账、资料台账），扎实推进整改任务落实，确保6月底前实现问题静态清零、动态保障。

8．医疗保障帮扶措施全面落地，省内定点医疗机构住院综合保障比例平均达到90％。进一步规范服务流程，加快推进市域内基本医保、大病保险、补充医疗保险、医疗救助四项待遇“一站式”即时结算。持续巩固和扩大“村医通”手机APP应用成效，切实解决城乡居民就近在村卫生室门诊购药直接报销结算。

四、完善“两病”门诊用药保障机制，减轻患者门诊用药费用负担

9．进一步完善慢性病门诊用药保障机制，确保“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用政策范围内支付比例达到50％以上。对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。

10．做好与现有门诊保障政策的衔接，对降血压和降血糖以外的其他药品费用仍按门诊统筹政策执行，已纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者，继续按现行政策执行。要避免重复报销、重复享受待遇。

五、加强基金监管，确保基金安全平稳运行

11．对定点医药机构严格协议管理，监督检查全覆盖，持续开展打击欺诈骗保专项治理，做好自查、抽查、飞检和督查工作。专项监督检查和飞行检查，全年不少于两次。

12．坚决查处医疗机构和零售药店不按照协议管理的违约违规行为；严厉打击内外勾结、套保骗保违法行为。对查出问题的单位和个人进行从严惩处，情节严重的移交纪检监察部门，涉及犯罪的移交司法机关依法处理。对医保系统工作不力的单位和个人严肃问责追责。

13．积极开展智能监控、监管方式和综合监管试点工作。

14．完善基金监管办法，建立“黑名单”制度，落实举报奖励制度，将举报奖励零突破作为年度重点考核指标之一。

15．建立健全医保基金风险预警机制，加强基金运行分析研判和监管，逐月分析基金运行状况，对异常支出情况及时预警，及时采取有效管控措施，确保基金当年收支平衡和累计结余在安全线以上。

六、推进带量采购，实现药品医用耗材价格下降

16．继续巩固国家“4＋7”扩面工作成效，扎实做好相关中选药品采购使用。同步落实好国家组织第二批药品集中采购中选结果。组织开展高值医用耗材和未通过一致性评价药品的集中带量采购。

17．全面执行国家2019版药品目录，同步启用国家统一的药品编码。做好国家谈判药品的医保落地报销。

18．配合做好国家、省谈判药品和医用耗材带量采购工作。以带量采购的高值医用耗材为突破口，启动实施医用耗材医保支付标准。有序推进市本级药品和医用耗材集中带量采购。

七、深化支付方式改革，推进医保目录精细化管理

19．积极支持县乡医疗卫生机构一体化改革，完善医保总额预算打包付费制度，促进提高医疗机构成本核算能力，有效降低群众医疗负担，及时研究解决存在的问题，建立长效工作机制。

20．扩大按病种收付费范围。二级医院全面开展按病种付费，对常见病、多发病实行不同等级医院相同的收付费标准，促进分级诊疗。将符合医保支付范围的日间手术治疗费用纳入按病种付费范围，推动在定点医疗机构开展日间手术工作，引导医疗机构加强内部管理，提升医疗服务效率，提高住院周转率和医疗资源利用率，控制医疗费用，减轻参保患者负担。

八、狠抓行风建设，为人民群众提供优质高效服务

21．持续做好异地就医结算工作。推进中部盆地城市群一体化地区的异地就医门诊大额疾病（慢性病）直接结算，抓实手机APP备案功能的启用。在继续规范商业保险机构承办大病保险和建档立卡贫困人口补充保险的基础上，积极探索通过政府购买服务的方式，委托商业保险机构参与医疗救助等更多的经办服务。

22．积极开展行风建设自查自纠和问题整改落实工作，全面实施“好差评”制度。开展医疗保障系统行风满意度评估。不断提升经办管理服务水平，积极探索经办绩效考评管理体系，全面加强绩效管理。加大对经办机构工作人员培训力度，提高经办服务能力。建立一流服务窗口，持续强化工作人员行为规范、工作规范和言语规范。优化服务流程、精简办事环节，着实提升医疗保障公共服务水平。

九、加快信息化进程，不断提高服务标准和能力

23．配合做好“三晋通”数据共享，牵引医保“放管服效”改革向纵深发展，助推“六最”营商环境。做好全市医疗保障信息平台和市级医保数据库的规划和建设工作，逐步实现省、市、县、乡四级服务终端全覆盖。

24．做好基础信息采集，积极稳妥推进医保电子凭证推广和应用。持续推进医保电子凭证脱卡支付，服务中部盆地涉及吕梁相关县市。

25．完成全市医保系统单位及工作人员等信息业务编码标准维护，逐步实现15项信息业务编码标准的落地使用。

十、落实全面从严治党要求，加强党风廉政建设

26．党组严格落实全面从严治党主体责任及党风廉政建设责任制，班子成员认真履行“一岗双责”，贯彻落实中央八项规定精神，严格执行医保工作人员“十不准”，严肃查处干部旅游企业买单行为，驰而不息纠治“四风”。健全完善构建不敢腐、不能腐、不想腐廉政风险防控的长效机制，梳理廉政风险点，建立任务清单，制定防范举措。

27．建立“不忘初心、牢记使命”主题教育制度，巩固“三服务”和“8＋5＋1”专项整治成果。研究制定干部队伍教育培训中长期规划，不断提升医疗保障队伍能力素质和专业水平。加强政策宣传和舆论引导，牢牢把握意识形态领域工作主动权。