坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实市委市政府和国家、省医保局决策部署，始终以“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”重大政治任务为中心，用好“改革赋能”“数智赋能”两个抓手，严守“全民参保”“当期不赤字”两个底线，防范基金运行系统性风险、基金使用廉政风险，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医药机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

一、强化医保基金运行管理，防范基金安全赤字风险。积极落实全民参保长效政策机制，强化“一人一档”全民参保数据库建设运用，精细组织、精准帮扶，确保省下达我市2025年339.22万人的参保目标任务按要求完成，特殊人群动态参保全覆盖。强化基金预算管理、全流程管理，狠抓加强基金使用管理措施办法落地落实，常态化开展医保基金预警和风险评估，坚持按季度、按月分析全市医保基金运行情况。严格规范影响基金收支的政策调整程序，加强政策出台前的事前评估和中长期精算。严格政策执行，推动建立长效机制，防范基金赤字风险。

二、健全多层次医疗保障体系，推动政策待遇落实提质增效。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，落实居民医保筹资和待遇调整机制，健全大病保险制度，夯实医疗救助兜底保障功能。全面落实居民医保省级统筹各项政策措施，使政策更加统一、服务更加便捷、基金使用更加高效。持续做好医保巩固衔接，做实做细困难群众和脱贫人口参保工作，符合医疗救助资助条件应资尽资。落实各项医保帮扶政策，做好困难群众医保精准帮扶。持续做好因病返贫致贫风险预警，确保不发生因病规模性返贫致贫。落实职工大额医疗费用补助政策，切实减轻参保职工大额医疗费用负担。落实生育保险制度，巩固扩大生育保险覆盖面，加强生育医疗费用保障。

三、持续深化医保支付方式改革，助力“三医”协同高质量发展。深化医保支付方式改革，推动DRG2.0版分组方案高水平落地，结合省级统筹，健全优化特例单议、协商谈判、预付金、意见收集、数据工作组等制度机制和经办规程。落实2024年全国医保药品目录和省“双通道”管理药品政策，支持临床优先使用。推进“双通道”管理药品外配处方管理，配合相关部门集中开展医保外配处方使用专项治理。积极配合卫健部门，推进县域医疗卫生一体化改革提档升级、加快医共体建设高质量发展，全面支持乡村医疗卫生体系建设，加强村卫生室纳入医保定点管理，持续支持中医药传承创新发展。合理确定定点医药机构规模，落实医保定点医药机构准入、退出机制，完善“两定”机构协议管理。

四、落实医药价格管理优化机制，增强群众看病就医获得感。常态化制度化推进药品和高值耗材集采，落地实施集采药品累计不低于1100种，高值耗材不低于40种。改革创新工作机制，积极推进医保与医药企业直接结算，加强集采药品耗材配送使用监测，着力推动集采药品进基层、民营医疗机构和零售药店取得显著成效。配合开展挂网药品价格治理，高效应用定点药店医保药品量价比较指数，配合省级形成全周期、全渠道药品价格机制。6月底落地执行护理、产科等17类医疗服务项目价格。协同医疗服务价格动态调整，落实早产儿护理、新生儿护理、分娩镇痛和“安宁疗护”“免陪照护”等适应老龄化社会需求的医疗服务项目价格政策，规范整合康复类医疗服务项目。

五、多管齐下强化医保基金监管，织密扎牢基金安全防护网。加强部门协同联动，构建全方位、多层次、立体化的监督检查体系。按照国家局、省局要求，确定工作重点，做实做细交叉检查；聚焦重点领域、重要线索和基金运行潜在风险，针对性地组织专项检查。结合基金运行管理实际，深入开展定点医药机构自查自纠、打击欺诈骗保专项整治。探索推进基于DRG付费下的基金监管。深化智能监管子系统应用，持续用好我市“一系统三平台”监管体系，探索建设医保反欺诈数据监测专区、大数据反欺诈监测模型。开展基金监管集中宣传月活动，调整工作思路，加强执法能力建设，规范行政执法行为。落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，引导定点医药机构强化内控管理。开展医保基金使用信用评价，通过守信激励和失信惩戒，拓展信用评价结果运用，推进分级分类监管。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。引深“六大活动”，开设“吕梁医保讲堂”，分批次、分对象对全市定点医药机构负责人和相关从业人员、医保部门干部职工全覆盖培训。

六、持续优化医保经办服务，做实做细“高效办成一件事”。深入推动医保服务标准体系实施，提升医保服务质效。增加医保服务网点，推进医保服务下沉延伸，规范服务流程和标准，提升基层医保服务能力。落实2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，优化参保登记、转移接续、费用结算、待遇享受等流程。全面实施参保人员零星医药费用手工报销和城乡居民门诊慢特病申请认定“线上办”；配合省局实现参保患者使用“双通道”药品资格认定“全省通办”，省内异地住院费用按DRG付费全覆盖，门诊慢特病全病种跨市直接结算。将异地就医费用纳入本地同质化管理，落实审核扣款和费用核查职责，配合参保地做好就医费用协查。配合省局实现职工医保个人账户资金跨省代缴居民医保费；落实好向符合条件的定点医药机构预付1个月左右的预付金。配合省局探索推进商保、慈善互助等与基本医保同步结算。多渠道开展政策宣传，广泛听取社会各界意见建议，持续解决医保领域堵点难点问题，促进医保服务提质增效。

七、加强医保信息化建设，提供数智赋能强有力支撑。推动构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的医保基础设施及核心服务能力。把数智赋能作为医保改革发展的重要着力点，持续完善医保信息平台建设，全面推广医保码、移动支付、电子处方流转等“三电子两支付”，推动医保服务更加高效便民。扩大医保便民公共服务平台应用场景和服务终端覆盖范围。加快医保药品云平台建设。完善医保药品耗材追溯信息应用场景建设，不断压减倒卖、串换药品等骗取医保基金犯罪行为的空间。扩大医保“影像云”的共享路径范围，逐步实现跨机构跨地区的个人可查看、医生可调阅、医保可核查。进一步提升医保相关信息收集运用的科学化水平，强化编码数据库日常管理维护，满足多方管理需要，赋能参保人健康保障，赋能医药技术创新。

八、持续深化政治机关建设，纵深推进全面从严管党治党。深入学习贯彻习近平总书记关于党的自我革命的重要思想，锲而不舍落实中央八项规定精神，持续纠治“四风”。巩固深化党纪学习教育成果，着力推动形成遵规守纪、干事创业的良好氛围。将抓好巡察反馈问题整改作为重要政治任务，做到问题不清零不放过、整改不到位不放过，确保巡察整改标本兼治。建强基层战斗堡垒，提升基层党支部标准化规范化建设水平。不断优化干部队伍整体结构，全面提升党员干部履职能力，着力建设忠诚干净担当的高素质医保干部队伍。严格安全管理、保密管理、档案管理，强化督查督导，防范化解安全风险，保障工作落实。紧盯医保资金申请、审核、稽核、拨付、清算等关键环节，集采落地、目录管理、费用支付、基金监管、医疗服务定价等关键事项，完善制度规定，加强内控建设，营造风清气正的良好政治生态。