坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届二中全会精神以及习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，认真落实市委、市政府关于全面深化医疗保障制度改革的决策部署，按照“科学管、精准用、便捷办”工作思路，继续引深“六大活动”，不断提升医保治理能力，努力开创全市医保高质量发展新局面。

一、强化待遇保障落实及医保巩固衔接工作

1．继续将2024年作为“待遇保障落实年”，持续推动居民门诊待遇保障政策落实，进一步提升居民“两病”、门诊统筹和门诊慢特病待遇保障人群受益覆盖面。优化完善职工医保门诊统筹政策措施，持续提高参保职工门诊保障水平，促进管理更加规范。

2．贯彻落实《山西省推进城乡居民医疗保险省级统筹方案》，配合省局做好居民医保省级统筹前期工作。

3．持续做好医保巩固衔接工作，做实做细困难群众和脱贫人口参保工作，符合资助条件的实现应资尽资，确保困难群体参保动态全覆盖。落实各项医保帮扶政策，做好困难群体医保精准帮扶。健全防止因病返贫致贫长效机制，持续做好因病返贫致贫风险预警，确保不发生规模性返贫致贫。

4．抓好全民参保计划落实，建立健全筹资和待遇动态调整机制，参保率稳定在95％以上。落实好各项医疗保险、生育保险、医疗救助待遇政策。进一步完善生育保险制度，加强生育医疗费用保障。

二、着力加强医药服务管理

5．深化医保支付方式改革，逐步实现DRG、按病种、按床日、按人头等复合支付方式全覆盖。完善支付方式改革谈判协商和争议处理机制，制定出台《吕梁市按疾病诊断相关分组（DRG）特病单议工作管理办法》，出台DRG月度结算、年终清算管理办法和DRG经办规程，健全医保基金使用绩效管理和运行监测机制。积极探索在基层医疗机构开展日间治疗，并纳入医保报销新机制。结合实际完善医保服务协议，制定医保服务绩效考核办法并落地执行。

6．抓好新版国家医保药品目录落地，调整优化医疗机构和零售药店“双通道”管理药品政策，支持临床优先使用，提升农村地区、偏远地区和经济欠发达地区“双通道”药店覆盖率。

7．扎实推进医保、医疗、医药联动改革、协同发展，推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，持续做好医保支持中医药传承创新发展。

三、常态化推进药品医用耗材集中带量采购和医疗服务项目价格改革

8．全面落实国家、省际联盟、市际联盟新批次集中带量采购中选结果，落地实施的集采药品累计不低于800种，高值医用耗材累计不低于30种。

9．推进集中带量采购互联互通体系建设，实现带量采购中选产品从入院到出院全链条监管，提高报量精准度，夯实结余留用测算工作基础，实现自动化监测与考核。加强集采中选产品按季度监测分析通报，重点对采购非中选产品及备选目录药品占比过高的医疗机构进行提醒约谈，情节严重的依规依纪处理。

10．配合完善医疗服务项目动态调整机制，整合、修订、优化各类医疗服务项目，开展2023年度医疗服务价格评估，提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，降低检查检验类等物耗类项目价格，落实好诊察费等医疗服务项目价格新政策，助力医疗服务高质量发展。

四、狠抓医保基金使用监管

11．推进飞行检查、专项整治、社会监督、日常监管、智能监控常态化，实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击。常态化开展飞行检查，建立检查问题清单和典型案例通报制度。严格执行年度监督检查计划，认真落实日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。充分利用联席会议制度，联合多部门聚焦重点领域持续深入开展打击欺诈骗保专项整治，切实发挥好“以查促改”作用。加强门诊统筹、院外检查购药、门诊慢特病等医保费用的监督检查。

12．加强医保基金监管执法队伍建设，全面推进严格规范公正文明行政执法。进一步完善举报投诉机制，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。

13．深入推进三医联动协同发展平台在院预审服务，在事前对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策；在事中加强人工智能审核、药品鉴证核查，在结算前实施过程控制；在事后强化智能监管结果应用，为现场检查、行政检查提供支撑。分期分批完成全场景智能审核对接工作，3月底前，实现295家重点定点医药机构接入，6月底，全市所有医保定点医药机构实现医保智能监管场景全覆盖。运用三医联动人工智能审核技术，对DRG付费的医疗机构开展审核。

14．加快基金监管信用体系建设，针对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师、护士、参保人、参保单位、医保经办机构等8类主体，建立医保信用体系相关制度、标准、规范和指标体系，加强信用评价结果运用，实行守信激励和失信惩戒，营造诚实守信的社会氛围。

五、全面加强医保信息化标准化建设

15.10月底前实现“吕梁市医保便民公共服务平台”医保综合业务服务终端村卫生室全覆盖，让群众可以便捷的刷脸购药，直接报销。

16．进一步提升医保码激活率和结算率，推动医保码在就医全流程一码通用，实现医保可信支付。推动医保移动支付应用，全市二级以上定点医疗机构实现医保移动支付并进行实际结算。加快电子处方流转应用，全市定点医疗机构全部接入医保电子处方平台，处方流转业务发生率达100％。

17．加强医保网络数据安全管理，建立健全网络安全管理和数据安全保护的各项制度，将网络安全纳入对县市区医保部门目标责任考核范围。开展网络安全应急演练，进一步提高数据、网络运行安全水平，防范医保数据滥用和泄露风险，严防发生网络安全事件事故。

18．高质量完成医保综合标准化试点建设，健全医保标准体系，全面开展标准宣贯、实施、监督，促使医保经办机构、定点医药机构及时应用标准。开展试点评估工作，如期完成试点终期验收。完善医保服务绩效考核工作规范，推动省市场监督管理局发布省级地方标准。

六、进一步提升经办服务能力

19．推进异地就医直接结算管理，全面落实省内住院跨统筹区就医“免备案”直接结算，扩大门诊慢特病直接结算病种范围，配合探索融入“京津冀”国家战略区域医保一体化服务。推进门诊慢特病异地就医、门诊特药“双通道”药品费用、生育保险、医疗救助资金省内异地就医直接结算服务。配合建立全流程异地就医监测体系，提高就医地直接结算费用审核扣款率。配合建立常态化异地就医直接结算大数据分析和公开机制，医药机构跨省直接结算开通率达90％以上，住院异地就医直接结算率稳定在85％以上。

20．全面贯彻《社会保险经办条例》，认真落实《山西省医疗保障政务服务事项清单（2023版）》，简化优化医保服务事项。认真落实国家医保局《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》，落实新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”联办、社会保障卡和医保码就医购药“一件事”等重点事项。加强全市经办机构窗口服务、零星报销、各类资格认定、核查检查等方面内控管理。落实好医保经办服务窗口“综合柜员制”和“好差评”制度。

21．提高医保服务事项网办率，优化拓展“医保网厅”服务能力，上线更多的网上便民服务渠道和服务功能。开通国家医保服务平台App、跨省异地就医电话备案，协助老年人等特殊群体操作智能化终端设备或代办，让群众享受到更加便捷、舒心、满意的医保服务。

22．举办经办系统练兵比武活动，推动经办服务窗口全员练兵常态化、业务比武多样化，加快提升全市医保经办服务窗口工作人员素质和能力，打造吕梁医保服务品牌。

七、纵深推进医保系统党风廉政建设和反腐败斗争

23．始终把政治建设放在首位，坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。

24．巩固拓展主题教育成果，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。深入推进党支部标准化规范化建设，全面提高党建工作水平。

25．继续引深“六大活动”，持续开展作风建设，树立医保部门勤政为民的良好形象。坚持把调查研究作为谋事之基、成事之道，突出“深、实、细、准、效”，在解决问题、务求实效上下功夫。持续开展行风建设，加大明察暗访力度，全面提升医保经办服务水平。

26．深入学习贯彻习近平总书记关于党的自我革命的重要思想，牢牢把握“九个以”的实践要求，着力健全医保系统全面从严治党体系，发扬彻底的自我革命精神，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。深入开展医药领域腐败问题集中整治，严查各类违规违纪违法行为，坚决惩治医保领域群众身边的腐败问题和不正之风。压实安全责任，紧盯工作场所、网络信息、信访维稳等方面的安全隐患和薄弱环节，迅速排查、全面清除隐患。开展经常性警示教育和保密教育，防范化解安全风险。