吕医保发〔2023〕46号

各县市区医保局，市医保中心：

为贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》要求，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，进一步深入推进我市医保基金智能监控系统应用，强化智能审核和监控工作，织密织紧基金监管防线。现就有关要求通知如下：

一、总体要求

为维护医疗保障基金安全，着力推动医保高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，明确医保基金管理使用环节各方责任，切实落实监管责任，不断加强基金监管能力建设，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，规范全市基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

二、明确职责

（一）落实医保行政部门监管责任。医保行政部门要对医保经办机构医保协议签订、履行等情况进行监督，促进医保经办机构业务规范；要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理；开展对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。

（二）落实医保经办机构审核检查责任。医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。

（三）落实定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。

三、明确智能审核和监控流程

（一）科学划分事前、事中、事后流程。智能审核和监控基本工作流程包括数据采集传输、数据比对、违规筛查、明细审核、调查核实、违规处理、评估分析等环节。以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒，并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警。事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，经办机构在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。事后监管由医保行政部门、经办机构对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段，拓展事后监管核查的广度和深度，对发现的违法违规费用予以追回，并依法依规作出行政处罚、协议处理，对涉嫌犯罪的案件，及时移送有管辖权的公安机关。事后监管应重点开展大数据监测分析，注重整体性、趋势性、关联性，对各类监管对象准确画像，为现场检查和行政执法提供支持。

（二）明确智能审核数据采集传输周期。各定点医药机构应于每月10日前，全面准确完成上月医保结算数据的采集传输，未按时上传智能审核所需数据，造成经办机构智能审核延时的，经定点医药机构申请，经办机构可先进行费用支付，纳入事后监管范围；自2024年1月1日起，全市所有定点零售药店要向医保部门上传“进销存”数据、医保费用支出明细等信息，之后要在数据发生变动24小时内完成上传；对于定点医药机构未上传医保智能审核数据的，医保经办机构按照协议约定进行处理。

（三）鼓励定点医药机构开展事前提醒。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。事前提醒重点是严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。定点医药机构对医保基金结算单据在申报前进行预审、自查。

四、严格落实经办机构智能审核职责

（一）对全量结算单据全覆盖审核。医保经办机构要使用智能监管子系统、药品和高值医用耗材鉴证核查平台、三医联动协同发展平台，对全市定点医药机构申报的费用进行审核，实现医保基金支付智能审核全覆盖，对事前已提醒预警但定点医药机构未遵从的问题，在事中审核阶段要通过人工开展重点审核。对直接结算的异地就医实行就医地管理，就医地经办机构负责审核在本辖区发生的异地就医费用。要使用住院行为智能监控平台，对患者和医疗行为的真实性进行监控，严把医保基金安全的第一道防线。

（二）完善内部管理流程。经办机构要建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点，原则上应于次月20个工作日内完成上月费用的智能审核工作，要明确审核人员权限，确保审核过程和审核结果可追溯，规范自由裁量，堵塞审核漏洞。初审、复核、复审岗位设置应相互分离、相互制约、相互监督，根据岗位需要对各环节数据信息进行权限控制，建立各岗位数据访问、操作、维护、保密等管理制度和有效的信息流转反馈机制，健全智能审核和监控提示疑点问题的核查处理机制，加强与定点医药机构沟通反馈，健全违规资金拒付和追回流程，确保违法违规问题得到有效处理。

五、拓展智能监控应用场景

（一）做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管。要针对门诊共济保障涉及的基金使用和监管对象行为新特征，通过频繁门诊、频繁购药、诊断与患者性别或年龄不符、超量开药等异常行为，锁定高风险医保账号和人员，并据此查实相关机构和人员违法违规行为。要运用智能审核子系统开展对定点医疗机构门诊医疗服务行为的审核工作，及时发现违规违约问题。

（二）加强DRG支付方式下医保基金智能审核和监控。充分运用医保结算清单信息异常、结算明细信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符等规则，通过结算清单的信息异常提示诊断编码与手术操作编码的校验关系等，不断提升DRG数据质量。要着眼DRG支付方式监管，加强对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用等智能监管规则的研究和开发。同时，通过开展病种／病组费用比较分析，重点病种／病组监测，发现医疗服务不足、高编高套等行为疑点。

（三）应用新技术全面赋能基金监管。依托三医联动协同发展平台人工智能审核优势，推动人工智能向医疗保障监管全赋能，定期开展数据核查和疑点分析，建立相关主题的大数据模型，加强对高风险人群、机构的诚信画像以及对欺诈骗保行为的风险识别，实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用等监管环节线上线下相结合，形成全流程闭环监管。

六、工作要求

（一）加强组织领导，严格责任落实。各县市区医保局要充分认识全面推进医疗保障智能监控对提升医疗保障基金监管效能的重要作用，加强组织领导，细化目标任务，明确职责分工，强化责任落实，统筹推进各项工作。医保经办机构要加强智能监控系统的使用，确定专人负责智能审核工作，明确智能审核、费用结算流程，建立线上审核线下检查核查机制，进一步落实落细智能审核工作。

（二）加强协作配合，形成强大合力。各县市区医保局和经办机构要加强协作配合，及时解决工作中遇到的问题。医保经办机构要定期向医保行政部门汇报智能审核工作情况，对于智能审核中发现的重大违规线索，应及时报医保行政部门，要适时开展大数据分析研判，及时发现异常数据指标，开展现场检查核查。

（三）强化督促指导，狠抓工作落实。各县市区医保局要第一时间将文件精神传达所辖定点医药机构，抓好工作落实，确保我市医保智能审核监控工作落到实处；各县市区医保经办机构应于每月15日前将本月智能审核及费用拒付情况报市医保中心和当地医保局，按规定在每月基金监管报表中进行上报，市医保局将根据各县市区智能审核情况开展督导指导和抽查复查，进一步加强对全市医保智能审核的管理。

（四）加强宣传教育，营造良好氛围。各县市区要加大医保基金监管政策法规宣传力度，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，强化与定点医药机构沟通对接，主动回应社会关切，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。智能审核和监控工作中的问题及时市国家医保局反映。

吕梁市医疗保障局

2023年12月26日

（此件主动公开）