一、《细则》出台背景

为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号），进一步保障参保职工门诊慢特病医疗需求，切实减轻职工门诊医疗费用负担，促进待遇公平，根据山西省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕3号）精神，结合我市实际制定。

二、《细则》的适用范围

适用于吕梁市职工基本医疗保险门诊慢特病的管理和待遇支付。凡参加我市职工基本医疗保险并正常缴费的人员，所患疾病在本办法规定的病种范围内，均可申请门诊慢特病鉴定，鉴定通过后可享受门诊慢特病医保待遇。

三、职工门诊慢性病管理原则

（一）坚持与我市经济社会发展水平相适应的原则；

（二）坚持促进待遇公平的原则；

（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（四）坚持权利和义务相对应的原则。

四、待遇支付标准

（一）我市职工医保执行全省统一的门诊慢特病病种范围和准入（退出）标准，由原先的16种增加到45种。

（二）按照“老人老办法、新人新办法”原则，细则实施前已经通过资格鉴定并享受待遇的，不再另行办理；细则实施后新申请的人员，按细则规定的标准办理；细则实施前，已纳入但不在45病种范围内的门诊慢特病人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。

（三）职工医保门诊慢特病病种实行限额管理，在年度最高支付限额内，符合医保政策支付范围的费用，尿毒症透析支付比例为85％，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、重性精神疾病、结核病支付比例为75％，其余病种支付比例为70％（见附件）。门诊慢特病基金支付范围不包括门诊特药。

（四）凡参加我市基本医疗保险的职工，符合全省统一规定的门诊慢特病准入标准的，限额支付病种可同时申请鉴定一种或多种门诊慢特病，就高享受其中一种疾病限额。

（五）职工医保门诊慢特病实行动态调整机制，符合准入条件标准的及时准入，符合退出标准的及时退出。

五、申报及鉴定程序

（一）申请慢特病的参保患者，可在医保线上公共服务平台下载《门诊慢特病病种待遇认定表》，也可在参保地医保经办机构窗口领取。

（二）经定点医疗机构负责慢特病鉴定工作的责任医师在《门诊慢特病病种待遇认定表》上签署鉴定意见并签字，医疗机构医保科盖章。

（三）参保患者将相关资料送参保地医保经办机构评审。

（四）医保经办机构为符合慢特病病种准入条件的患者办理《门诊慢特病就诊手册》，作为患者就诊、购药凭证。

（五）对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排斥治疗、尿毒症透析诊断明确，易于鉴定的病种，随时受理，及时办结。其它病种从受理申报之日起20个工作日内办结。

（六）慢特病实行年检制度，对于病情好转不符合准入条件的患者按照退出标准及时予以退出（具体准入退出标准附后）。

六、申报慢特病认定需提供的材料

1、《门诊慢特病病种待遇认定表》；

2、本人社保卡复印件；

3、本人近期一寸红底彩照两张；

4、二级以上（含二级）医院诊断证明、病历、检查、化验报告等（对于部分病种，提供诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历）。

七、就医管理

（一）享受门诊慢特病的参保患者，可在统筹区内医保部门公布的慢特病定点医药机构中任意选择一家就诊购药，不受统筹区内县域限制，并且逐步将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。

（二）享受门诊慢特病待遇的人员，在定点医药机构就诊购药，只支付个人自付部分，统筹基金支付部分由定点医药机构与医保经办机构结算。因故在异地就医的，无法直接联网结算慢特病门诊费用的，可在参保地医保经办机构申请报销，报销时应提供社保卡复印件、门诊慢特病就诊手册、门诊收费票据、费用明细、处方等资料。

从2022年4月1日起执行。