《关于规范全市城乡居民门诊慢性病管理的通知》政策解读

    为贯彻落实《中共山西省委　山西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，加强城乡居民慢性病管理，根据省医保局、财政厅《关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》（晋医保发〔2020〕33号），我市出台了《关于规范全市城乡居民门诊慢性病管理的通知》（吕医保发〔2021〕27号）（以下简称《通知》），对我市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢性病病种及支付标准进行了规范，进一步优化简化了经办服务，现对《通知》解读如下：   

一、规范病种范围 

（一）我市居民医保门诊慢性病病种范围按照全省统一政策标准执行，执行45种门诊慢性病：恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全、肺源性心脏病、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、股骨头坏死、高血压3级（极高危）、中枢神经系统脱髓鞘疾病、支气管哮喘、膝关节骨性关节炎、慢性骨髓炎（化脓性）、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、病毒性肝炎（慢性）、类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脑血管病后遗症、帕金森病、癫痫、干燥综合征[舍格伦]、糖尿病（合并严重并发症）、再生障碍性贫血（慢性）、甲状腺功能减退症甲状腺功能亢进症、免疫性血小板减少症（原发性）、重症肌无力、结核（活动性）、阿尔茨海默病、系统性红斑狼疮、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、氟骨病、大骨节病、克山病。 

（二）我市原有门诊慢性病，按照全省统一标准规范。对准入标准相近或治疗路径相近的原分病种进行了合并规范，例如：原病种中恶性肿瘤化学药物治疗、恶性肿瘤放射性药物治疗、白血病合并规范为恶性肿瘤门诊治疗。对病种名称不规范的，对照国家慢性病基础库信息进行了规范，例如：原病种特发性紫癜规范为原发性免疫性血小板减少症。 

（三）我市此次新增加了7种门诊慢性病病种：中枢神经系统脱髓鞘疾病、系统性硬化症、干燥综合征[舍格伦]、阿尔茨海默病、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症。此外，在对原病种的规范过程中也扩大了一些病种范围，例如：新病种炎症性肠病包括原病种慢性溃疡性结肠炎，同时涵盖增加了克罗恩病。 

二、规范用药范围 

门诊慢性病医保基金支付范围按《药品目录》和《诊疗项目》规定执行。 

（一）以下药品不纳入用药范围 

1.未纳入《基本医疗保险药品目录》的药品； 

2.与门诊慢性病病种门诊治疗无关的药品； 

3.明确不得在门诊使用的药品； 

4.辅助类或滋补类的药品； 

5.其他不适宜门诊使用的药品等。 

（二）有下列情况之一的药品，直接调出用药范围 

1.《基本医疗保险药品目录》调出的药品； 

2.被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品； 

3.国家及省规定的其它情形。 

三、统一病种支付比例和最高限额 

（一）非限额门诊慢性病支付病种（恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神疾病）起付线500元，报销比例70%,与住院合计一个封顶线，合规费用纳入大病保险支付范围。 

（二）限额支付病种不设起付线，按设置支付比例和最高限额报销，参保患者当年发生符合政策规定病种医保目录范围内的医药费用按比例报销，统筹基金年度最高支付不得超过病种限额，门诊慢性病统筹基金年度支付额度纳入居民医保统筹基金年度最高支付限额计算。 

四、设定待遇有效期限 

参保患者自通过审批备案次月起享受门诊慢性病待遇，有效期二年。患者须在有效期截止前重新提交申请鉴定，审核通过方可继续享受门诊慢性病待遇。本通知实施前已认定为慢性病且享受待遇满2年后，需重新提交申请鉴定，审核通过方可继续享受待遇。 

五、优化简化经办服务 

按照《山西省医疗保障经办政务服务事项清单（2020版）》规定，进一步优化经办流程、精简办理材料、缩短鉴定周期。 

（一）是精简办理材料。参保居民申报门诊慢性病时，原则上提供二级以上（含二级）医疗机构病历复印件及病种检查、化验报告等资料，对于诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。 

（二）是缩短鉴定周期。参保人员享受门诊慢性病待遇要限时办结，对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，及时办结。 

（三）是做好告知工作。对于申请鉴定结果，医保经办机构或指定办理的定点医疗机构要做好告知工作，可以书面告知，也可以通过信息化等方式告知。对不符合条件的，要做好书面告知和政策解释工作。 

（四）是完善管理机制。做到全市居民医保门诊慢性病确认备案统一、经办流程统一、办理时限统一、监督管理统一的“四统一”，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个一”工作机制。具体经办服务规范由市医保中心制定。 

六、加强就医管理 

(一）凡具备享受门诊慢性病统筹支付待遇的参保患者在本市域内定点医药机构发生的门诊检查、治疗、购药费用，实行联网直接报销结算。因特殊原因不能联网直报的，向医保经办机构提供门诊收费票据和责任医师开具的处方底方或电子处方编码（非责任医师开具的项目，应由责任医师签署审核意见），由经办机构工作人员录入系统进行审核报销。 

（二）本市统筹区域内定点医药机构不能满足病种门诊治疗和购药需求，或因长期异地居住等特殊原因需在异地接受门诊治疗和购药的，必须选择就诊地医保定点医药机构，相关费用回参保地医保经办机构结算。 

（三）对在非医保定点医药机构发生的门诊治疗和购药费用，医保基金不予支付。 

七、加强基金管理 

加强基金管理，严惩违规行为，确保基金平稳运行。（一）是严把准备鉴定标准，不得将不符合鉴定标准的患者纳入门诊慢性病范围。（二）是对参保人员伪造虚假医疗资料和证明，骗取门诊慢性病待遇的，一经查实，取消待遇资格，两年内不得重新申请，并作为重点监控对象。（三）是对定点医疗机构在门诊慢性病资格评审过程中，违规操作的，暂停或取消该医疗机构门诊慢性病认定资格并暂停违规医师医保处方权3-6个月，严重者暂停1-5年。（四）是慢性病定点医药机构要严把诊疗关，严格按照《处方管理办法》开具处方，对就诊的门诊慢性病患者应当因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。并加强门诊慢性病患者的健康教育和健康管理等医疗服务管理，提高群众防治疾病健康意识。就诊后出具门诊发票，不得记账后累开发票、补开发票或虚开发票，违规者不予结算。对放宽认定标准、伪造处方、虚开发票、记假账和采用伪造、涂改及其他手段套取医保基金的，将依法依规严厉查处。 

八、《通知》的实施日期 

《通知》自2021年4月1日起实施。