文件链接：吕梁市人民政府办公室关于印发吕梁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知 

　　为保障职工社会保险待遇，增强基金共济能力，提升经办服务水平，根据省人民政府办公厅《关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》(晋政办发〔2019〕46号)精神，制定并印发了《吕梁市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（吕政办发〔2019〕59号）。

　　一、总体要求

　　两项保险合并实施遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，实行市级统筹，市、县（市、区）两级医疗保险管理服务中心经办。实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、促进两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

　　二、实施内容

　　（一）统一参保登记。本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位在参加职工基本医疗保险的同时，应为本单位在职职工同步参加生育保险。公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员纳入合并实施范围。灵活就业人员暂不纳入合并实施范围,仍按原职工基本医疗保险费率缴费。

　　（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴，不再单独征缴生育保险费。全市区域内的用人单位缴纳基本医疗保险费用实行统一的缴费比例和缴费标准。用人单位按上年度职工工资总额的6.5%缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。职工工资总额低于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%的，按60%核定缴费基数；高于全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，按300%核定缴费基数。

　　（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。医保经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。实行生育医疗费用与定点医疗机构直接结算,并纳入省内异地住院费用就医结算信息系统。

　　（四）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后,要统一经办管理,优化经办规程,简化办事流程。生育保险经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责。对医疗保险信息系统平台进行优化升级,完善基金征缴、医疗费用结算、财务统计等信息系统,实行信息系统一体化运行,确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

　　（五）生育保险待遇不变。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。

　　（六）确保制度可持续。经办机构要跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构,特别是生育津贴制度情况,完善生育保险监测指标。要根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡的原则,建立费率动态调整机制,实现制度可持续发展。

　　三、生育保险待遇

　　（一）生育保险待遇的享受条件

　　1.用人单位按规定参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的,职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费满9个月的,享受各项生育保险待遇。连续缴费不满9个月的,生育津贴由用人单位支付。

　　2.两项保险合并实施前职工的生育保险缴费时间与合并实 施后的职工基本医疗保险缴费时间合并计算。

　　（二）生育医疗费用

　　1.两项保险合并实施后,全面推行以按病种付费为主,按人头和项目付费、日间手术等多种模式相结合的复合式医保支付方式。参保职工产前检查费实行按人头定额付费;无合并症或并发症的生育、计划生育住院医疗费用实行按病种付费;计划生育门诊手术医疗费用实行日间手术按病种付费;住院分娩或住院实施计划生育手术期内伴生育并发症或合并症的仍按项目付费。医保付费标准由市医疗保障和财政部门共同确定，在未确定前暂按《关于调整吕梁市直统筹单位职工生育保险待遇的通知》（吕医险字〔2017〕15号）规定的标准执行：

　　（1）生育保险不设起付线，不设支付比例。

　　（2）生育费用实行最高支付限额制度。

　　①产前检查最高支付限额1000元；

　　②计划生育手术门诊医疗费最高支付限额1000元；

　　③计划生育手术住院医疗费最高支付限额2000元；

　　④顺产（或引产）分娩住院医疗费用最高支付限额2800元；

　　⑤难产分娩住院医疗费用最高支付限额7000元。

　　2.参保职工和参保职工未就业配偶发生的符合生育保险政 策规定的生育医疗费用(含计划生育医疗费用)由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目支付,超出政策规定的医疗费用由个人负担,个人负担部分可使用医保个人账户支付。

　　3.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员住院期间发生的生育医疗费用,按照职工基本医疗保险政策按比例支付,由职工基本医疗保险基金支付。

　　（三）生育津贴支付标准

　　1.女职工在产假期间享受生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以生育津贴计发天数计发。用人单位上年度职工月平均工资高于本省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300% 的,按300%计发;低于本省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的,按60%计发。同时,女职工生育津贴高于本人工资标准的,全额计发;低于本人工资标准的,由用人单位补足。

　　2.生育津贴计发天数。女职工生育享受98天的生育津贴。难产的,生育津贴增加15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,生育津贴增加15天。女职工怀孕不满3个月流产的,享受生育津贴15天;满3个月不满4个月流产的,享受生育津贴30天;满4个月不满7个月流产的,享受生育津贴42天;满7个月引产的,享受生育津贴98天。

　　3.生育津贴与国家规定的产假工资不能重复享受。财政供养人员(国家机关、全额拨款事业单位职工等)产假工资仍由原渠道解决,不支付生育津贴。公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员国家法定产假期间本人月补贴或领取的失业保险金低于本省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的,由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目补足差额部分。

　　4.生育津贴支付。由经办机构划转至用人单位,由用人单位发放至参保女职工。