吕医保发（2021）27号

各县（市、区）医疗保障局、财政局，市医疗保险管理服务中心： 

为贯彻落实《中共山西省委　山西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，加强城乡居民慢性病管理，根据省医保局、财政厅《关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》（晋医保发〔2020〕33号），决定规范我市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢性病病种及支付标准，优化简化经办服务，现就有关事宜通知如下： 

一、保障范围 

全市居民医保门诊慢性病病种范围及准入（退出）标准按照全省统一政策标准执行，病种支付比例和最高限额按我市规定标准执行（详见附件1），各县（市、区）医保局、市医保经办机构不得自行调整病种和支付标准。 

二、待遇标准 

（一）参保居民符合全省统一的居民医保门诊慢性病病种准入标准的，限额支付病种可同时申请鉴定一种或两种门诊慢性病，就高享受其中一种疾病限额。 

（二）参保患者自通过审批备案次月起享受门诊慢性病待遇，有效期二年。患者须在有效期截止前重新提交申请鉴定，审核通过方可继续享受门诊慢性病待遇。本通知实施前已认定为慢性病且享受待遇满2年后，需重新提交申请鉴定，审核通过方可继续享受待遇。 

（三）限额支付病种不设起付线，按设置支付比例和最高限额报销，参保患者当年发生符合政策规定病种医保目录范围内的医药费用按比例报销，统筹基金年度最高支付不得超过病种限额。门诊慢性病统筹基金年度支付额度纳入居民医保统筹基金年度最高支付限额计算。 

（四）非限额门诊慢性病支付病种（恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神疾病）起付线500元，报销比例70％，与住院合计一个封顶线，合规费用纳入大病保险支付范围。 

（五）建档立卡贫困人口暂按原政策执行。 

（六）门诊慢性病医保基金支付范围按《药品目录》和《诊疗项目》规定执行。 

（七）下列情况不纳入支付范围。 

1．以下药品不纳入用药范围： 

（1）未纳入《基本医疗保险药品目录》的药品； 

（2）与门诊慢性病病种门诊治疗无关的药品； 

（3）明确不得在门诊使用的药品； 

（4）辅助类或滋补类的药品； 

（5）其他不适宜门诊使用的药品等； 

（6）《基本医疗保险药品目录》调出的药品； 

（7）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品。 

2．与鉴定病种无关的诊疗项目。 

3．国家及省规定的其它情形。 

三、优化经办服务 

严格按照《山西省医疗保障经办政务服务事项清单（2020版）》要求，进一步精简办理材料、优化经办流程、缩短鉴定周期。 

（一）精简申办材料。参保居民申报门诊慢性病时，原则上提供二级以上（含二级）医疗机构病历复印件及病种检查、化验报告等资料，对于诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。 

（二）缩短申报鉴定周期。享受门诊慢性病病种待遇认定办结时限不得超过20个工作日。对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，及时办结。 

（三）做好告知工作。对于申请鉴定结果，医保经办机构或指定办理的定点医疗机构要做好告知工作，可以书面告知，也可以通过信息化等方式告知。对不符合条件的，要做好书面告知和政策解释工作（详见附件3）。 

（四）完善管理机制。做到全市居民医保门诊慢性病确认备案统一、经办流程统一、办理时限统一、监督管理统一的“四统一”，实行一窗口受理、一次性告知、一站式办结和最多跑一次的“四个一”工作机制。具体经办服务规范由市医保中心制定。 

四、就医管理 

（一）凡具备享受门诊慢性病统筹支付待遇的参保患者在本市域内定点医药机构发生的门诊检查、治疗、购药费用，实行联网直接报销结算。因特殊原因不能联网直报的，向医保经办机构提供门诊收费票据，由经办机构工作人员录入系统进行审核报销。 

（二）本市统筹区域内定点医药机构不能满足病种门诊治疗和购药需求，或因长期异地居住等特殊原因需在异地接受门诊治疗和购药的，必须选择就诊地医保定点医药机构，相关费用回参保地医保经办机构结算。 

（三）对在非医保定点医药机构发生的门诊治疗和购药费用，医保基金不予支付。 

五、费用结算 

（一）患者在本市统筹区域内医保定点医药机构发生的门诊治疗和购药费用实施联网报销结算，个人只需支付自负部分，其余部分由定点医药机构与医保经办机构结算。 

（二）对于在当地医保定点医药机构暂时不能实现联网直接报销以及本统筹区域外医保定点医药机构发生的费用先由个人垫付，随后持医保定点医药机构的正规票据并标注姓名、日期和相关疾病的药品名称（附小票或处方）到参保地医保经办机构报销。 

（三）医保经办机构应及时受理报销资料，并于20个工作日内完成办结。 

（四）定点医药机构每月定期与医保经办机构进行对账结算，门诊和购药结算费用不留存保证金，不参与总额控制管理。 

六、工作要求 

（一）统一全省城乡居民门诊慢性病病种管理服务，政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，各县市区要把落实门诊慢性病医疗保障待遇政策作为推进医疗保障体制改革实施的重要内容切实落实到位，确保参保人员门诊慢性病医疗保障待遇享受。 

（二）坚持正确的舆论导向，政策出台后要准确解读相关政策，同时制定风险防控预案。通过主流的电视、广播、报纸等传统媒体和政府网络平台、微信公众号等新媒体，积极宣传统一全省城乡居民门诊慢性病病种管理服务的重要意义及相关政策，合理引导预期，防止过度承诺，为工作平稳推进，营造良好的社会氛围。 

（三）加强基金管理，严惩违规行为，确保基金平稳运行。一是各县市区医保局要加强监督管理，医保经办机构或其指定办理慢性病的定点医疗机构要严把鉴定关，不得将不符合准入标准的患者纳入门诊慢性病范围。二是对参保人员伪造虚假医疗资料和证明，骗取门诊慢性病待遇的，一经查实，取消待遇资格，两年内不得重新申请，并作为重点监控对象。三是对定点医疗机构在门诊慢性病资格评审过程中，违规操作的，暂停或取消该医疗机构门诊慢性病鉴定资格并暂停违规医师医保处方权3－6个月，严重者暂停1－5年。四是慢性病定点医药机构要严把诊疗关，严格按照《处方管理办法》开具处方，对就诊的门诊慢性病患者应当因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，并加强门诊慢性病患者的健康教育和健康管理等医疗服务管理，提高群众防治疾病健康意识。就诊后出具门诊发票，不得记账后累开发票、补开发票或虚开发票，违规者不予结算。对放宽鉴定标准、伪造处方、虚开发票、记假账和采用伪造、涂改及其他手段套取医保基金的，将依法依规严厉查处。 

（四）市医疗保险经办机构负责升级建设城乡居民门诊慢性病信息管理系统和病种、药品编码的维护。医保定点医药机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，保障参保居民门诊慢性病就医购药费用直接结算。 

本通知自2021年4月1日起实施。各县（市、区）医保局、市医保经办机构应根据本通知精神制定具体实施办法。实施过程中，遇到重大问题要及时向市医保局报告。原有门诊慢性病医保规定与本通知不一致的，以本通知为准，本通知未尽事宜按原规定执行。 

附件：1．居民医保门诊慢性病病种准入（退出）及支付标准 

      2．门诊慢性病病种名称规范对照表 

      3．不符合门诊慢性病准入条件告知书 

吕梁市医疗保障局　        吕梁市财政局 

2021年2月27日 

（此件主动公开） 

附件：1.居民医保门诊慢性病病种准入（退出）及支付标准.docx

      2．门诊慢性病病种名称规范对照表.docx 

      3．不符合门诊慢性病准入条件告知书.docx