吕医保发（2021）58号  

各县（市、区）医疗保障局、市医保中心： 

为进一步方便参保人员异地就医直接结算，根据《国家医疗　保障局办公室关于开展自助开通异地就医直接结算服务试点工作的通知》（医保办发〔2020〕34号）文件精神和要求，决定在全市为参保人员开通异地就医直接结算自助服务，实现“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”，现将有关事项通知如下： 

一、 人员范围 

（一）跨统筹区异地长期居住人员在统筹区外长期（连续1个月以上）生活、居住、工作的异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作的参保人员。 

（二）跨统筹区临时外出就医人员 

1．跨统筹区异地转诊人员。因所在统筹地区（含异地长期居住地）医疗技术和设施设备条件不能满足病情救治需要转到统筹区外医保定点医疗机构住院的参保人员。 

2．跨统筹区急诊就医人员。在统筹区内因突发急、危、重病需到统筹区外医疗机构急诊抢救住院的参保人员；或者在统筹区外因突发急、危、重病在当地医疗机构就近急诊抢救住院的参保人员。 

3．跨统筹区非急未转就医人员。不属于跨统筹区急诊就医人员且未按规定办理异地转诊手续到统筹区外定点医疗机构住院的参保人员。 

二、办理流程 

（一）参保人员通过手机下载安装国家医保服务平台APP　（可自助开通跨省备案）或关注山西医保公众号（可自助开通跨　省和省内备案）或安装并注册“吕梁通”等我市医保线上服务平台（可自主开通跨省和省内备案）。 

（二）通过国家医保服务平台APP或山西医保公众号等自主备案渠道填写个人基本情况、备案类型、转诊医院名称、就医地、个人承诺书　（签字）等信息，填写完整后系统即自动完成备案。在国家医保服务平台APP中对异地转诊人员和异地急诊人员两项同时填写为“否”的，医保备案系统自动默认为“跨统筹区非急未转就医人员＂。 

（三）备案成功后，便可在选定的就医地定点医疗机构异地　就医，凭医保电子凭证或社会保障卡（简称社保卡）、身份证办理住院，就医结束后进行直接结算。 

三、注意事项 

（一）异地长期居住人员自助备案跨统筹区异地长期居住人员在北京、天津、上海、重庆、海南、西藏就医的，可自助备案到省级统筹区；其他省　（市、区）自助备案到市级统筹区。省内异地长期居住人员在各市住院费用直接结算自助备案到市级。备案成功后，在备案统筹区内所有开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构住院费用均可实现直接结算。异地长期居住人员住院自助办理备案，一次备案长期有效，可以同时在参保地和备案的异地进行直接结算。 

（二）临时外出就医人员自助备案跨统筹区异地转诊人员自助办理备案时，需真实填写办理转诊的医院名称（全称）信息。异地转诊人员可自助备案到统筹区外就医地省级或市级统筹区，在所有开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构进行住院费用直接结算。吕梁市内所有二级甲等以上的医保定点医疗机构均为有资质的转诊医疗机构。参保人员在统筹区内有转诊资格的定点医疗机构办理转诊，开通异地住院直接结算的，个人不需再办理自助备案。已办理异地长期居住备案的参保人员，长期居住当地二级甲等（县级）以上医院均可办理异地转诊。 临时外出就医人员办理自助备案就医直接结算后，下次异地　就医前需要再次进行备案。 

（三）直接结算待遇政策 

1．参保人员原则上应在统筹区内定点医疗机构就医。对于因本统筹区医疗技术和设备条件有限不能满足就医需求的，可按规定在二级甲等以上具有资质的医疗机构办理异地转诊就医手续。吕梁市内所有二级甲等以上的医保定点医疗机构均为有资质的转诊医疗机构。 

2．参保人员办理异地就医转诊手续后在省内其它统筹地区定点医疗机构住院，以及因突发急、危、重病就近急诊抢救住非定点医疗机构发生的符合规定医疗费用，职工医保按照吕梁市劳动和社会保障局　吕梁市财政局《关于调整吕梁市直统筹单位职工基本医疗保险待遇的通知》（吕劳社字〔2008〕110号）和吕梁市人民政府办公厅《关于印发吕梁市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（吕政办发〔2011〕110号）第十九条规定执行；城乡居民医保支付待遇按照吕梁市人民政府《关于印 发吕梁市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（吕政发〔2017〕10号）执行。未办理异地就医转诊手续，直接到省内其它统筹地区定点医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为城镇职工医保按照吕梁市劳动和社会保障局　吕梁市财政局《关于调整吕梁市直统筹单位职工基本医疗保险待遇的通知》（吕劳社字〔2008〕110号）和吕梁市人民政府办公厅《关于印发吕梁市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（吕政办发〔2011〕110号）第十九条规定执行；城乡居民医保统筹基金支付在吕梁市人民政府《关于印发吕梁市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（吕政发〔2020〕10号）第二十条规定的相应报销比例的基础上下调10％。 

3．参保人员办理异地就医转诊手续后在省外医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为镇职工医保按照吕梁市劳动和社会保障局　吕梁市财政局《关于调整吕梁市直统筹单位职工基本医疗保险待遇的通知》（吕劳社字〔2008〕110号）和吕梁市人民政府办公厅《关于印发吕梁市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（吕政办发〔2011〕110号）第十九条规定执行；城乡居民医保统筹基金支付比例在吕梁市人民政府《关于印发吕梁市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（吕政发〔2017〕10号）第二十条规定的相应报销比例的基础上下调10％。 跨省异地就医住院费用直接结算执行就医地医保药品、医疗服务项目和医用耗材目录及有关规定，医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地医保政策。 省内异地就医直接结算执行全省统一的医保目录。 

（四）手工报销 

异地就医备案后住院费用因故未能直接结算的，按规定到　参保地医保经办服务窗口办理费用报销。跨统筹地区住院就医未备案的按非急未转就医人员进行手工报销。 参保人员提供虚假信息自助备案实现直接结算的，将按《医　疗保障基金使用监督管理条例》严肃处理。 本通知原则上自8月1日起执行（根据医保信息系统建设完成情况适时调整）。 

附件：个人承诺书 

 吕梁市医疗保障局   

2021年6月16日   

（此件主动公开） 

附件：个人承诺书 .docx