吕医保发（2022）9号

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康和体育局：

为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，进一步保障参保职工门诊慢特病医疗需求，减轻门诊医疗费用负担，根据山西省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕3号）精神，结合我市实际，现就职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊慢特病管理有关事项通知如下：

一、统一病种范围和待遇支付标准（一）职工医保门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准按照全省统一标准执行，城乡居民医保同步调整。我市职工医保门诊慢特病病种范围由原先的16种统一调整为45种（见附件）。

（二）按照“老人老办法、新人新办法”原则，本通知印发前已经通过资格鉴定并享受待遇的，不再另行办理；本通知印发后新申请的人员，按本通知规定的标准办理；本通知印发前，已纳入但不在本通知病种范围内的门诊慢特病人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。

（三）职工医保门诊慢特病病种实行限额管理，在年度最高支付限额内，符合医保政策支付范围的费用，尿毒症透析支付比例为85％，恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、重性精神疾病、结核病支付比例为75％，其余病种支付比例为70％（见附件）。门诊慢特病基金支付范围不包括门诊特药。

（四）凡参加我市基本医疗保险的职工，符合全省统一规定的门诊慢特病准入标准的，限额支付病种可同时申请鉴定一种或多种门诊慢特病，就高享受其中一种疾病限额。

（五）职工医保门诊慢特病实行动态调整机制，符合准入标准的应及时准入，符合退出标准的应及时退出。

二、优化经办服务

（一）职工门诊慢特病的申报、鉴定、年审及管理工作由市县两级医保经办机构具体负责。市级医保经办机构统一制定全市范围内的职工基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则，进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报鉴定周期，确保符合条件的参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。

（二）要充分运用信息化手段，逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请。对于不符合准入条件的患者，要及时告知。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，及时办结。

（三）要积极完善异地就医结算平台，创造条件，分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。对于符合条件的门诊慢特病患者，可由具备条件的医师按规定开具长期处方。

三、加强基金监管

（一）市县两级医保部门应将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务行为以及医保基金使用的监督管理。要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，对利用门诊慢特病骗取、套取医保基金的参保人员、医务人员、定点医药机构、经办机构人员等，要依法依规严厉查处，涉及犯罪的要移交司法部门。

（二）要加大职工医保门诊慢特病管理的政策宣传解读力度，让广大参保职工知晓政策，为确保工作平稳有序开展，参保职工及时享受待遇创造良好条件。

本通知自2021年4月1日起实施。各县（市、区）在实施过程中，遇到重大问题要及时向市医保局报告。原有门诊慢性病医保规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：《吕梁市职工基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（试行）》

吕梁市医疗保障局       　吕梁市财政局

吕梁市卫生健康委员会

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（此件主动公开）

附件：《吕梁市职工基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（试行）》.docx

《吕梁市职工基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（试行）》附件1慢特病支付标准.xls

《吕梁市职工基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（试行）》附件2吕梁市门诊慢特病病种待遇认定申请表.xlsx