吕人社发〔2026〕16号

关于印发《吕梁市工伤保险待遇支付审核管理制度（暂行）》的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、市直各参保单位：

为规范本市工伤保险经办管理服务，堵塞基金支付漏洞，维护工伤保险基金安全，现将《吕梁市工伤保险待遇支付审核管理制度（暂行）》印发给你们，请遵照执行。

吕梁市人力资源和社会保障局

2026年4月9日

（此件主动公开）

吕梁市工伤保险待遇支付审核

管理制度（暂行）

第一章　总则

第一条　为规范本市工伤保险经办管理服务，堵塞基金支付漏洞，维护工伤保险基金安全，依据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《关于印发＜工伤保险经办业务规程（试行）＞的通知》（晋人社厅发〔2022〕92号）等相关法律法规及文件规定，制定本制度。

第二条　本制度适用于本市各县（市、区）人力资源和社会保障局及本级社保经办机构开展工伤保险待遇支付审核相关工作。

第三条　人社行政部门履行行政管理职责，督促本级社保经办机构严格按照本制度开展待遇审核支付工作，确保基金使用合规、安全。

第二章　待遇资格审核与确认

第四条　工伤事故发生当月或职业病诊断当月，工伤职工的工伤保险须处于正常参保缴费状态；工伤职工解除劳动合同次月起，原用人单位不再为其缴纳工伤保险费。因用人单位多缴工伤保险费导致待遇无法核定的，责任由参保单位承担。

第五条　除特殊情形外，用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请的，该期间产生的工伤医疗费、康复费、辅助器具配置费及住院伙食补助费，由用人单位承担，工伤保险基金不予支付。

第三章　医疗与伤残待遇审核标准

第六条　医疗费用审核

（一）合规性审核：用药、检查及治疗项目须与工伤部位、伤情相符，并严格符合工伤保险诊疗项目、药品、住院服务标准“三个目录”规定。

（二）第三人责任审核：涉及第三人责任的，需核查相应民事伤害赔偿法律文书，具体要求如下：

（1）交通事故：需提供事故责任认定书、民事赔偿调解书；

（2）暴力伤害：需提供公安机关出具的证明及赔偿资料；

（3）法院判决或调解：需提供相关法律文书；

（4）省级经办机构规定的其他资料。

（三）医保报销核查：严格审核工伤职工医疗费用票据，确认相关费用未通过基本医疗保险报销。

（四）康复治疗审核：严格执行人力资源和社会保障部工伤康复相关规定，审核康复治疗的合规性与必要性。

第七条　伤残待遇审核

（一）发放渠道规范：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金等待遇，应按规定直接发放至工伤职工本人账户；特殊情况需按省工伤中心要求执行。

（二）解除合同核查：发放一次性工伤医疗补助金前，须严格审核解除劳动合同手续的完备性、解除原因的合法性及解除前缴费基数的真实性。

（三）待遇不得重复领取：一级至四级伤残职工达到法定退休年龄并办理退休手续后，应及时核查其养老保险待遇。若基本养老金标准低于原伤残津贴水平，由工伤保险基金补足差额，严禁工伤职工同时全额领取两项待遇。

第四章　后续管理与工作要求

第八条　人社行政部门及社保经办机构对照审计反馈问题清单，举一反三，对辖区内已支付的工伤保险待遇开展全面核查；发现违规支付问题，立即整改，并依法追回违规基金。

第九条　社保经办机构组织经办人员系统学习《工伤保险条例》等相关政策法规，熟练掌握待遇审核标准，提升政策解释能力，确保业务办理质量与效率。

第十条　各县（市、区）人社局须督促本级社保经办机构严格遵照本制度执行。

第五章　附则

第十一条　本制度由吕梁市人力资源和社会保障局负责解释。

第十二条　本制度自发布之日起施行。

第十三条　本制度未尽事宜，按照国家、山西省及本市相关工伤保险政策法规执行。