关于咨询吕梁市医疗救助政策中“甲乙类自负费用是否计入住院救助范围”的来信

网民朋友，您好！关于您的来信答复如下：

  《吕梁市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》（吕政办发〔2022〕61号）（以下简称“细则”）第七条明确规定：救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付标准以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

  对此，解释如下：

  首先，按照现行医保政策规定，医保支付必须是医保目录内（药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）费用，超出医保“三个”目录的费用属于全自费费用，医保不予报销。

  第二，医保政策范围内费用又叫合规费用，是基于具体医保支付政策而言的。由于医疗、医药服务市场的复杂性，以及医保基金的有限性，光有医保“三大目录”还不足以规范医保基金支付过程，为确保医保基金平稳运行，还需具体医保政策来补充（各地可能稍有不同），所以医保政策范围内费用一定涵盖在医保目录内，但是医保目录内费用不一定属于政策范围内费用。

  第三，目前我国医保目录内药品、诊疗项目区分为甲、乙两类，其中甲类药品和诊疗项目100%的按照医保政策支付比例支付，而乙类药品、诊疗项目有一定自付比例（政策范围内自付）。比如，某个药品为医保乙类药品，政策规定其自付比例为10%，患者在医院使用该药品产生费用100元，这100元为医保目录内费用，其中100×10%=10元为乙类自付费用，归类为部分政策内自付费用。再比如，某个医用耗材的医保支付限额为800元，患者在医院使用该耗材发生费用1500元，这1500元为医保目录内费用。其中1500-800=700元为超限额自付费用，也归类为部分政策内自付费用。乙类自付费用和超限额自付费用，虽然都在医保目录范围内，但并不在基本医保报销政策范围内，这些费用是需要患者自付的。

  第四，医疗救助属于三重综合保障制度中的托底性保障政策，只针对特定的参保困难群体，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象实施救助。政策范围内自付费用虽然在基本医保不属于可报销范围，但在大病保险和医疗救助属于，是可以计入医疗救助费用中的。